一、概 述

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率以南方诸省较高，近年来我国北方地区的发病率也逐渐增高。发病年龄从3岁到86岁均可见到，以30~50岁多见。鼻咽癌的病因可能与EB病毒感染、环境、饮食和遗传等因素有关。约90%以上的鼻咽癌是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌、癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等少见。就诊时80%的病人有颈淋巴结转移 。

二、诊断要点

1、 临床表现

鼻堵、血涕、耳鸣、听力减退、头痛及颈淋巴结肿大、鼻咽部肿物是鼻咽癌最常见的临床表现，有颅底受侵时可出现面麻及复视、眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、视力下降等相应的脑神经麻痹症状。约20~30%的病人出现远处转移，转移部位以骨、肺、肝常见。

2、 临床检查

以鼻咽部检查为重点，可借助间接鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜检查鼻咽各壁的改变，并依次检查鼻腔、后鼻孔、咽、喉。常规全身体格检查注意眼、耳及12对脑神经的感觉和运动反应，以及双颈和锁骨上区淋巴结的改变。

3、像学检查增强CT或MRI

扫描检查能直观、理想地显示鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移的情况，成为常规检查。常规需行胸片检查、腹部B超及放射性核素骨显像，有条件者亦可行PET检查。

4、血清学检查 

EB病毒抗体检测，尤其是EA-IgA、VCA-IgA阳性反应，对鼻咽癌的诊断有一定的参考价值。

5、病理检查

经鼻腔或口腔咬取鼻咽部肿瘤组织作病理检验，是最直接可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部肿大淋巴结活检术。

6、其他

血常规检查、血液生化检查等。

三、临床分期

目前国内鼻咽癌分期主要参考1992年福州分期：

T1    局限于鼻咽部。

T2    局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。

T3    颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组脑神经损害颅底、翼突区、翼腭窝受侵。

T4    前后组脑神经同时损害，鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝受侵，直接浸润第1、2颈椎。

N0    未扪及肿大淋巴结。

N1    上颈淋巴结直径<4cm，活动。

N2    下颈淋巴结或直径4～7cm的颈淋巴结。

N3    锁骨上区淋巴结或直径>7cm的颈淋巴结，或固定及皮肤浸润。

Mo  无远处转移。

M1    远处转移

I期：T1N0M0

II期：T2N0~1M0,T0~2N1M0

III期：T3N0~2M0，T0~3N2M0

IVA期：T4N0~3M0,T0~3N2M0

IVB期：任何T任何N，M1

四、治疗方案及原则

（一）   初程治疗

无远地转移者首选放射治疗。放射治疗通常以外照射为主，采用高能x射线，辅以电子线治疗颈淋巴结区。192铱(192Ir)高剂量率近距离后装治疗，可作为外照射后鼻咽部残留原发灶推量照射。早期(I、Ⅱ期)用单纯外照射，外照射+腔内近距离治疗或三维适形放疗或调强放疗，视病人的具体情况决定。晚期(Ⅲ、Ⅳ期)用放疗加化疗，亦可同时配合免疫治疗、中医药治疗。

(二)复发病灶

根据以往放疗情况如照射范围、照射总剂量及分割剂量、周围正常组织剂量和病人复发时的病灶位置和一般情况，决定再次放疗的剂量和范围。一般复发后应采用相对保守治疗，照射野不宜过大，可选用三维适形放疗或调强放疗或加用化疗。

五、放射治疗 

鼻咽癌患者除有明显放疗禁忌者外，所有各期均可给予放疗，但应根据病情制定适当的方案。

(一) 放疗禁忌证

一般情况太差，有严重的难以缓解的合并症；多发性远处转移所致的全血细胞减少、恶病质；同一部位多程放疗后肿瘤未控、复发或再转移，预期需再放疗的部位已有明显放疗后遗症者。

(二)放疗靶区

原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区均为照射靶区。原发灶区指临床及影像学所见到的鼻咽、咽旁及咽后肿瘤；亚临床病灶区指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域，包括鼻腔后部、咽旁间隙、后组筛窦、蝶窦下部、颈淋巴结引流区；受累淋巴结区指临床和影像、超声学观察到的肿大淋巴结所在区域。

（三)鼻咽部的放射治疗方法

1．面颈联合野     该野包括鼻咽腔、鼻腔后1／2～1／3部位、口咽、咽旁间隙、咽后间隙、翼突、翼腭窝、上颌窦后壁、眶尖、后组筛窦、蝶窦、中颅窝底骨质、颈动脉鞘区和部分上颈或上、中颈淋巴结引流区。

2．小面颈联合野／耳前野   常在面颈联合野予以一定剂量后改野照射使用。前者在口咽或咽旁间隙受侵时适用，而耳前野仅限于鼻咽腔内早期病例缩野照射时使用。该两野的后缘避开颈段脊髓。

3．耳后电子线小野   该野常与小面颈联合野／耳前野组合使用，适用于有咽旁间隙、茎突后区受侵或颈上深组淋巴结转移时补量照射。

4．面前野    该野仅对鼻腔、筛窦、上颌窦或眼眶受侵时选择性使用。射野大小及射线能量按病情选择。

鼻咽癌原发灶一般先选用面颈联合野，在颈段脊髓剂量至36～40Gy时，改用小面颈联合野或耳前野，同时配用耳后电子线野，至56～60Gy时，复查CT、MRI和鼻咽镜，再酌情修改照射野至根治剂量70(]y或略高于此量。治疗中根据肿瘤局部侵犯情况，用低熔点铅或MI，c适当保护脑、眼、口腔、脊髓等重要器官。

(五)颈淋巴结的放射治疗方法

鼻咽癌颈淋巴结转移率高，除颈上深组淋巴结好发转移外，中、下颈深组及锁骨上区淋巴结转移也常见，故颈部预防性照射或治疗性照射均应包括全颈及锁骨上区。

1．中、下颈及锁骨上区前切线野 原发灶采用面颈联合野时，上界即为联合野下缘，下界置锁骨下缘，上界可用非对称技术，避免与面颈联合野重叠造成高量区，于36Gy时随原发灶照射野的变更而修正。

2．全颈切线野照射       通常在后一阶段补量照射时使用，避免与耳前野有较多的剂量重叠。全颈切线野最好采用前、后两野切线照射，以求剂量分布均匀。

3．电子线小野照射       主要用于颈部残余淋巴结的推量照射。颈部预防照射剂量约为50～55Gy，有肿大淋巴结时根治剂量为60～70Gy左右。若仍有残余淋巴结，观察4周左右没完全消退时，可考虑手术切除。颈切线野照射时，应于体中线处以2～2.5cm宽、8～9cm厚铅块或MLC遮挡，以保护喉、气管、食管及颈段脊髓。

(六)三维适形和调强放射治疗

三维适形和调强放射治疗是近年来发展起来的新的放疗技术。应根据病情和病人的经济情况选择应用，可在放疗缩野时或放疗全程使用。

(七)放疗注意事项

1．放疗前应先处理口腔疾患，拔除龋齿、残根，移去金属牙套。

2．治疗期内保持鼻腔、鼻咽及口腔卫生。

3．注意照射区的皮肤保护，及时治疗头颈部感染病灶。合并糖尿病或皮肌炎者皮肤反应较重。

4．注意饮食调节，以高蛋白、高维生素与少油软食为主。

5．治疗后仍需注意营养。注意照射区皮肤护理勿受刺激或外伤。重视口腔清洁，勿随意拔牙。

六、随访

放疗后应定期随访检查，重点检查鼻咽及颈部等治疗区及脑神经。间接鼻咽镜或鼻咽光导纤维镜行鼻咽腔的检查，配合CT或磁共振扫描检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸部X射线摄片、肝脏超声、骨ECT扫描的选用，有助于全身状况的随访观察。