一、概述

宫颈癌是较常见的恶性肿瘤，在妇科恶性肿瘤中发病率最高。HPV感染、性生活开始早、性伴侣增多、多次妊娠等，可能是其发病的相关因素。宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepi—thelial neoplasia，CIN)是与宫颈癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展中的连续过程。宫颈癌常有局部扩散和淋巴结转移。手术和放疗是宫颈癌的主要治疗手段，近年来化疗在宫颈癌中的应用增加，特别是先期化疗和放疗中增敏化疗的应用取得了较好的效果。

二、诊断要点

(一)   临床表现

阴道出血是最常见的主诉，可以是月经过多、月经间期出血、性交后出血或绝经后出血。有的病人表现为阴道异常分泌物。少数病人有下腹部疼痛、腰骶部疼痛。局部病变晚期可有尿频、尿血，大便规律改变的表现。极少数病人有尿毒症，腹股沟和锁骨上淋巴结转移。

(二)   体格检查

盆腔检查是诊断宫颈癌最主要的步骤，认真仔细的盆腔检查包括阴道、外阴、宫颈、子宫、宫旁、直肠等。双合诊和三合诊是必需步骤。应注意有无消瘦和贫血。

(三)宫颈及宫颈管组织学检查      是确定宫颈癌最重要的证据。

(四)影像学检查

盆腔和腹部增强CT和MRI检查对于确定病变侵犯范围，特别是发现淋巴结和宫旁浸润非常有用。胸片、肝肾超声是必检项目。对于可疑侵犯或转移的病人，需要肾血流图、钡灌肠和上消化道造影等检查。

(五)实验室检查  包括血、尿常规、肝肾功能等。

三、病理和分期

(一)宫颈癌常见的病理类型

1.鳞状细胞癌是宫颈癌最常见的病理类型，占所有宫颈癌的75％～85％，包括三种亚型：角化型鳞癌，非角化型鳞癌，小细胞型鳞癌。也有许多作者将鳞癌分为高分化、中分化和低分化，高分化鳞癌的特征符合角化型鳞癌，中分化和低分化鳞癌的形态特征符合非角化型鳞癌和小细胞型鳞癌。

2.所有宫颈癌的10％,---20％，发病率逐年上升。常起源于宫颈内管，诊断时病灶往往较大。目前认为宫颈腺癌的发生同宫颈鳞癌一样，也是不典型增生、原位癌和浸润癌的连续过程。    ．

3.透明细胞癌与子宫内膜、卵巢和阴道的透明细胞癌形态相同，为苗勒管来源，部分病人有DES(二乙基烯雌酚)应用史。

4.小细胞癌为神经内分泌起源，常侵袭性生长，在诊断时往往播散。

(二)宫颈癌的分期

 目前常用的宫颈癌分期是1995年的FIGO分期。此分期是临床分期，其依据是以肿瘤原发部位浸及盆内宫颈旁组织的程度决定，以盆腔检查为绝对金标准。淋巴结情况及转移均未纳入分期内。FIGO临床分期委员会强调，子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，即以治疗前盆腔检查为准，如在手术时发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。因此，治疗前的盆腔检查和临床分期是非常重要的。盆腔检查要求三合诊检查，二人同时，至少一人是妇科肿瘤医师。必要时在麻醉下进行。

宫颈癌的FIGO分期：

I期病变严格局限于宫颈。

IA显微镜下见到的浸润癌。

IA1  显微镜下微小间质浸润，深度<3mm，宽度<7mm；

IA2能测量到的显微镜下癌，深度<5mm，宽度>7mm。

IB 局限于宫颈的浸润癌，>5mm。

IBl临床病灶<4cm；

IB2临床病灶>4cm。

Ⅱ期癌灶侵出宫颈未达盆壁，侵犯阴道但未达下1／3。

Ⅱa期病变无明显宫旁浸润。

IIB期病变有宫旁浸润。

ⅢA期病灶累及下1／3阴道。

ⅢB期病变扩展至盆壁或(和)肾积水。

ⅣA期病变扩展至膀胱、直肠粘膜或超出真骨盆外。

ⅣB期病变扩散至远处器官。

四、治疗原则

1.  IA期以手术为首选，不能手术者可放疗。

2． IB、IIA期根治性手术或根治性放疗。

3.  对桶状宫颈癌，最好先化疗后决定手术或放疗。

4.  ⅡB~IVA期以放疗为主，增敏化疗可提高疗效。

5.  ⅣB期姑息治疗。

6.  放疗前有严重贫血者应纠正，有感染者要控制感染。

五、放射治疗

(一) 原则

1.  所有期别的宫颈癌均可用放射治疗。

2. 原位癌当由于其他原因不能手术或者为多中心原位癌，可单纯腔内放射治疗，A点剂量达到45~50Gy。

3.  IA期病灶可单用腔内放疗，A点剂量为60~70Gy，由于淋巴结转移少，可不用外照射。

4.  IB、IIA期可以单纯手术或单纯放疗，依据病人情况和病灶特点决定。也可术前放疗或放疗加化疗。不手术者需要外照射与内照射联合应用。外照射为全盆腔50Gy，其中在20～30Gy时加用内照射，同时外照射射野中间屏蔽直肠和膀胱。内照射A点剂量为60～70Gy，若病灶大于4cm，剂量还应加大。

5.  ⅡB、III~IVA期  ⅡB、Ⅲ期需要单纯放疗或加用化疗，放疗和化疗可同步进行，某些化疗药物可以起放疗增敏作用。同步放化疗时，放疗分次剂量应适当减少。lVA期主要依靠高剂量外照射，也可视情况加用插植放疗。

6.  宫颈小细胞癌少见，但恶性程度高，需要放疗加化疗，放疗总剂量可减少10％。

7.  宫颈癌根治术后放疗有以下高危因素的患者需要术后放疗：盆腔淋巴结阳性，断端边缘距病灶小于3mm，深肌层浸润，血管、淋巴管瘤栓。术后放疗需要特别注意小肠膀胱和乙状结肠的位置，避免受到过高剂量照射。一般盆腔外照射50Gy，其中40Gy时屏蔽直肠，内照射用单独阴道管，参考点在5～10mm处，每次剂量4~6Gy，共2～3次。术后放疗比单纯手术有较好的局部控制。有盆腔淋巴结转移者外照射剂量需加大，可通过三维适形放疗来实现。

8.  单独子宫切除后放疗有时由于多种原因手术切除不够彻底时，需要加用放疗。若病理切缘阴性，可用腔内放疗60Gy。若显微镜下阳性，需要外照射加用内照射。若为肉眼残存肿瘤，则剂量需加大。

(二)技术

1.  治疗前应当根据宫颈癌病变类型、肿瘤敏感程度、阴道和宫旁浸润情况、盆腔解剖特点以及盆腔其他疾病情况，综合考虑放疗方案。明确宫颈癌的分期，对确定放疗方法、放疗剂量和放疗技术是非常有益的。早期浸润癌可行单纯腔内放疗，其他期别应内、外照射相结合。合并感染者要先控制感染。阴道浸润达中1／3者，要考虑加用阴道模型治疗。

2.  治疗前进行三合诊检查，了解宫旁和阴道侵犯程度。CT检查不仅可以了解宫旁情况，也可了解淋巴结转移情况，CT扫描上缘至少应在Ls上缘。要了解病史和以往疾病史，特别是盆腔手术和感染史，后者易造成小肠粘连，增加小肠放射损伤的机会。

3.  外照射外照射主要应用于照射盆腔淋巴结，宫颈、宫旁、阴道区病灶，也能在后装腔内放疗前受到一定剂量的照射。外照射与内照射相互补充。一般情况下，外照射应包括子宫、上1／3阴道和区域淋巴结(髂内外、髂总和L。、L。水平的下段腹主动脉淋巴结)。照射野上界在L4～L。水平，下界在坐骨结节下缘，外界在真骨盆外lcm处。目前盆腔外照射主要用Box式四野照射，个别病人用AP／PA两野，前者比AP／PA野有更好的剂量分布，且小肠直肠受量较低。盆腔设野主要依靠骨性标记确定，如上界在L4~L5或Ls～S，水平，下界在闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外1～1．5cm。侧野的前界包括了耻骨联合，后界一般在S2间隙水平或包括整个骶骨。常规盆腔野外界对90％的病人适合，当宫骶韧带受累、子宫后位或肿瘤沿直肠扩展时，建议侧野应将骶骨包括在照射野内。有条件时，盆腔野的设计最好应用以CT为基础的3D计划。病人一般采用仰卧位。照射方式有盆腔四野照射(箱式野)和盆腔前后对穿照射，前者剂量分布较好，可保护一部分膀胱和直肠。建议用高能X射(8~20MV)等中心照射。精确的定位和病人适当的固定，能保证照射重复性好。

在外照射2～3周后开始加用腔内照射，同时外照射野中央挡铅3~4cm以保护直肠和膀胱。外照射每周4～5次，腔内照射当天停用外照射。内、外照射的搭配和内照射的开始时间应该个体化，如果在技术上可行的话，尽可能早开始腔内照射，缩短总治疗时间。特别是对于小的病灶和窄阴道的患者，尽早开始内照射可以防止外照射后阴道狭窄而使内照射不易进行。

外照射分次剂量为1．8～2．OGy，不同分期推荐剂量为：IA期：盆腔四野照射，骨盆中平面40Gy／4~4．5周。Ⅱ期：盆腔四野照射，骨盆中平面45~50Gy／4．5--．5周。Ⅲ、Ⅳ期：骨盆中平面45～60Gy／5～6周。

外照射定位时建议行消化道造影和CT扫描，设计三维治疗计划，用多叶准直器和不规则挡铅技术更好地保护小肠、膀胱和部分直肠，使病灶区得到更合理的剂量分布。

如果病人已有明确的髂总淋巴结转移，则需要照射膈以下腹主动脉旁淋巴结引流区。RTOG研究结果显示，盆腔加腹主动脉淋巴引流区照射可使局部控制率增加10％，远处转移率降低5％，I e期和Ⅱe期病人5年存活率从55％增加到66 %，但并发症也随之增加。腹主动脉旁淋巴结放疗时最好根据CT扫描设计照射野，可用前后对穿或前后左右四野照射，后者剂量分布更好些，应注意保护肾脏和脊髓。

宫旁补量问题：宫旁复发是宫颈癌常见的失败原因。对于II e以上特别是Ⅲe期病灶，常推荐外照射完成后宫旁补量。宫旁补量要注意小肠的并发症。

4．内照射宫颈癌的根治性放疗应当加用腔内照射。目前腔内放疗仍以A点、B点为剂量计算参考点。A点位于阴道穹隆(相当于宫颈El部位)上方2cm旁开2cm处，是宫颈癌腔内放疗最常用的剂量计算点。A点同一水平外侧3cm处为B点，B点代表闭孔淋巴结。同时建议，完整的剂量资料应包含直肠、膀胱、肛门、宫底、宫颈口及腹主动脉旁、髂总淋巴结的剂量。治疗定位时，可通过拍摄正、侧位定位片确定以上参考点。’宫颈癌腔内照射一般与外照射相配合进行，外照射20~30Gy后开始腔内放疗。首先，要根据病人的病变情况和解剖学特点选择适当的宫腔和阴道施源器，病人在截石位消毒后，先放人膀胱标记物(Folish尿管)，再放人施源器，填塞消毒纱布以使施源器尽量离开直肠和膀胱，最后放人直肠标记物，在模拟机上确定中心，拍摄正、侧位定位片，确定参考点的位置，在治疗计划(TPS)进行优化剂量计算，了解各解剖参考点的剂量水平，特别是直肠、膀胱的剂量，观察有无特殊热点的出现，必要时及时调整施源器的位置、权重和单次剂量，在认可等剂量面的剂量分布和参考点的剂量后开始治疗。高剂量率后装治疗每周1或2次，每次4～6Gy，一般来讲，腔内后装放疗加外照射使A点剂量达到75～80Gy，B点剂量达到45~60Gy。一般直肠最高剂量水平不超过A点的60％，膀胱三角区的位置受膀胱充盈程度影响大，要注意控制整个疗程膀胱受到的总剂量在其耐受水平。

(三)并发症

宫颈癌放射治疗引起的反应分为近期反应和远期反应，以直肠、膀胱反应最明显。放疗反应属放疗中不可避免的，但要避免造成放射损伤。

1.近期反应近期反应是指发生在放疗中或放疗后3个月内的反应。

(1)全身反应：主要表现为乏力、食欲不振、恶心，个别病人有呕吐。白细胞、血小板轻度下降。合并化疗者全身反应较重。反应程度与年龄、全身情况等因素有关。一般对症处理，可继续放疗。

(2)直肠反应：多发生在放疗开始2周后，几乎所有的病人警釜有不同程度的反应。主要表现为里急后重、腹泻、粘液便、吝便疼痛、便血，合并痔疮者反应更严重。可嘱病人用高蛋白、孝警生素、易消化的食物。用止泻药物如易蒙停、思密达、培菲康等对症治疗。严重者暂停放疗。

(3)膀胱反应：多发生在放疗开始3周后，表现为尿频、尿急、尿痛，有的可能有血尿。抗炎、止血治疗后好转。严重者暂停放疗。

2.远期并发症病人合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手木史，都司能使远期并发症的发生率增加。

(1)放射性直肠炎、乙状结肠炎：常发生在放疗后半年至1年，主要症状为腹泻、粘液便、里急后重、便血，有时便秘。少数可出现直肠狭窄，严重者可导致直肠一阴道瘘。处理上主要是对症治疗，加用维生素C、E、A，可用灌肠合剂保留灌肠(鸦片酊、颠茄酊、强的松、黄连素、白芨胶浆、肾上腺素)。也可用中药治疗，以清热解毒、消炎止痛、收敛止血、益气为主。若出现直肠狭窄、梗阻、瘘管、穿孔，则考虑手术治疗。

(2)放射性膀胱炎：多发生在放疗后1年左右，主要表现为尿频、尿急、尿血、尿痛。严重者有膀胱一阴道瘘。以保守治疗为主，抗炎消炎，止血，药物膀胱冲洗(苯佐卡因、颠茄酊、庆大霉素、地塞米松)。严重者手术。

(3)放射性小肠炎：任何原因导致腹、盆腔内小肠固定都可加重小肠的放射损伤，表现为稀便、大便次数增加、粘液便、腹痛，严重者有小肠穿孔、梗阻，需手术治疗。

(4)盆腔纤维化：大剂量全盆腔照射后可能引起盆腔纤维化，严重者继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，导致肾积水、肾功能障碍、下肢水肿。可用活血化瘀的中药治疗，输尿管狭窄、梗阻者需手术治疗。

(四)放疗后随访

放疗后1～2年，每1～3个月随访，了解病人的治疗效果和放疗反应。常规检查血、尿常规、盆腔超声或CT、肝脏超声、胸片、肝肾功能等。放疗3～5年，每3～6个月随访，检查项目同前。