非霍奇金淋巴瘤的放射治疗常规

  一、序言

非霍奇金淋巴瘤来源于 T 或 B 淋巴细胞 , 根据新的修订欧美淋巴瘤病理分类 (REAL), 将非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 划分为 T 细胞淋巴瘤和 B 细胞淋巴瘤两大类, 然后根据 T 细胞和 B 细胞来源进一步分类。需要特别说明的是, 每一病理类型都是一种疾病, 从细胞来源、免疫学特征、生物学行为、临床表现、预后和治疗都有各自的特点。对于不同的 NHL 在治疗上必须区别对待。

在我国 NHL 以中高度恶性 NHL 和结外原发 NHL 多见, 最常见的病理类型为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤, 而滤泡中心性淋巴瘤比欧美国家少见, 结外原发 NHL 以鼻腔多见。肿瘤多为跳跃性转移, 除儿童 NHL 和原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤外, 纵膈受侵少见。

二、诊断要点

常见症状 无痛性进行性淋巴结肿大是常见的症状, 淋巴结质软或中等，活动或融合。原发于结外的 NHL 常以局部症状为首发症状, 鼻腔 NHL 最常见的临床表现为鼻塞、鼻衄 , 可有颈部淋巴结肿大。原发于韦氏环 NHL 表现为口咽异物、咽困难等症状。全身症状有发热、盗汗和体重减轻。

临床检查 淋巴结原发 NHL 建议做淋巴结切除活检术, 做病理检查以明确诊断。体格检查包括行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、皮肤等。

实验室检查 血常规、肝肾功能、 LDH 、血沉、心电图和骨髓穿刺或活检是最基本的检查。胃粘膜相关淋巴瘤应做幽门螺旋菌检查。

影像学检查 包括胸部正侧位片；腹盆腔 CT 检查肝、脾和腹盆腔淋巴结；在经济困难时, 可考虑腹盆腔 B 超代替 CT。纵隔肺门受侵时, 建议做胸部 CT。原发于鼻腔和韦氏环 NHL 建议做头颈部 CT 扫描, 以明确病变侵犯的程度。原发于胃肠道ＮＨＬ，应做消化道造影检查。

三、病理分类

表 1 ： 2001年WHO分类

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B 细胞肿瘤

I  B 淋巴母细胞肿瘤（前体 B ）

II 外周 B 细胞肿瘤

?  B 细胞慢性淋巴细胞性白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤

?  幼淋巴细胞白血病

?  淋巴浆样细胞淋巴瘤

?  帽带细胞淋巴瘤

?  滤泡中心淋巴瘤

?  边缘带 B 细胞淋巴瘤

?  结外粘膜相关淋巴瘤（胃 / 胃外）

?  结内粘膜相关淋巴瘤

?  脾边缘带淋巴瘤

?  弥漫性大 B 细胞淋巴瘤

?  浆细胞瘤 / 浆细胞骨髓瘤

?  毛细胞白血病

?  伯基特淋巴瘤，伯基特样淋巴瘤 *

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T 细胞和 NK 细胞肿瘤

I  T 淋巴母细胞淋巴瘤（前身 T ）

II 外周 T 细胞和 NK 细胞肿瘤

?  T 幼淋巴细胞白血病

?  T 颗粒淋巴细胞白血病（ LGL ）

?  进展 NK 细胞白血病

?  蕈样霉菌病 /Sezary 综合症

?  外周 T 细胞淋巴瘤，非特殊型 *

?  血管免疫母 T 细胞淋巴瘤

?  结外 T/NK 细胞淋巴瘤，鼻腔 / 鼻型

?  肠病型 T 细胞淋巴瘤

?  成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病

?  间变性大细胞淋巴瘤，原发全身型

?  间变性大细胞淋巴瘤，原发皮肤型

?  皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤

?  肝脾 γ /δ T 细胞淋巴瘤

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四、 临床分期及国际预后指数

NHL仍然根据 Ann Arbor 临床分期,分期标准见霍奇金病。

NHL 的主要预后因素为年龄、行为状态评分、 LDH 、临床分期和结外器官受侵。国际预后指数为 NHL 的预后和制定治疗方案具有指导意义。

表 1： NHL 国际预后指数 (IPI)

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指标                    0 分                 1 分

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年龄                   ≤60 岁               >60 岁

行为状态               0 或 1                2, 3, 4

Ann Arbor              分期 I 或 II          III 或 IV

LDH                    正常                  高于正常

结外病变受侵部位数     <2 个部位             ≥2 个部位

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    每一预后不良因素计数为一分, 上述 5 项指标评分的总和即为国际预后指数 (IPI), 根据 IPI 进行危险度分型, 0-1 分为低危, 2 分为中低危, 3 分为中高危 4-5 分为高危。

五、成人非霍奇金淋巴瘤的放射治疗原则

    NHL 的治疗主要根据病理分类和临床分期, 早期低度恶性淋巴瘤以放疗为主或者化疗, 早期中高度恶性淋巴瘤应综合治疗, 化疗 3-4 周期后再行受累野照射。儿童和晚期 NHL 应以化疗为主。根据 REAL 分类, 不同亚型 NHL 有不同的治疗原则, 对我国常见的几种 NHL 分述如下。

滤泡中心淋巴瘤

(1)  I/II 期： ≤ 2个部位受侵， 局部放疗，DT 35 Gy。或扩大野放疗。>2 个部位受侵，局部照射或扩大野照射， DT 35-40 Gy, 可加或不加化疗 3-4 周期。 Rituximab、 CTX、 CVP、 FND、 CHOP 等方案。

(2) I/II 期巨块型和 III/IV 期：上述方案化疗 6 周期后对巨块型或残存病变累及野放疗；在化疗同时应用 干扰素治疗可提高疗效；对 CD20 阳性病人，根据经济能力化疗同时做抗 CD20 单克隆抗体治疗。

胃粘膜相关淋巴瘤（MALT）

 IE 期: （方案A） 抗幽门螺杆菌治疗 ( 阿莫西林，雷尼替丁，甲硝唑 ), 可同时使用 H2 受体阻滞剂, 三个月后做内窥镜检查幽门螺杆菌和病理, 评价疗效, 再决定下一步治疗方案（此方案国内无充分临床研究）。 （方案B） 局部放疗。

 IE 大肿块和 IIE 期: 化疗加放疗。

 IIIE/IVE 期: 化疗为主。

弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（ DLCL ）和滤泡中心淋巴瘤 III 级

  I/II 期，非大肿块 ( ≤ 10 cm): CHOP 3-4 周期 + 受累野放疗。

  I/II 期，大肿块 ( > 10 cm ) 或局部结外直接侵犯: CHOP 6 周期 + 受累野放疗 .

III/IV 期, IPI ≤ 2 ( 低中危 ): CHOP 6 周期，残存肿瘤累及野放疗。

III/IV 期, IPI > 2 ( 高危 ): CHOP 6 周期或临床研究强化治疗。

帽带细胞淋巴瘤（ MCL ）

  I/II 期: 局部放疗或 CHOP  4-6 周期加局部放疗。

  III/IV 期: CHOP 6 周期加或不加放疗, 或临床研究 .

原发于纵隔大 B 细胞淋巴瘤  CHOP 6 周期加受累野放疗.

鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤

IE 期局限于鼻腔：单纯放疗或放疗后加 4 周期 CHOP 方案化疗。射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦， DT50 Gy 。如果肿瘤累及后鼻孔，照射野需包括鼻咽。

IE 期超出鼻腔：综合治疗，建议先放疗后化疗，照射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦、同侧上颌窦和其它受侵器官和组织， DT 50-55 Gy 。然后 4 周期 CHOP 方案化疗。

* 注： IE 期不做颈部淋巴结预防照射

IIE 期：化疗为主， CHOP 6 周期加局部放疗。如化疗无效，应及时放疗挽救。

III/IV 期：化疗为主，放疗为辅。

韦氏环非霍奇金淋巴瘤: 化疗 CHOP 方案 3 周期，放疗，再化疗 CHOP 方案 3 周期 ，放疗包括韦氏环及全颈，治疗区 45 Gy，预防区 40 Gy

T 淋巴母细胞淋巴瘤： I/II 期化疗 6 周期后放疗，化疗中如病情进展，应及时放疗挽救。 III/IV 期：化疗为主，放疗为辅。

中枢系统淋巴瘤： 全脑放疗 DT45Gy ，肿块区加量 DT5-10Gy，放疗后可化疗，大剂量 MTX， ± MTX 鞘内注射。

皮肤 T 细胞淋巴瘤：虽然早期病变可用多种方法治疗，但病变仍会不断进展，电子线放疗对本病疗效确切；早期病变局部扩大野照射， DT=30 Gy；晚期病人可用全身电子线照射。

六、儿童非霍奇金淋巴瘤的放射治疗原则

  I /II 期 : CHOP 或案 ProMACE/CytaBOM 6 周期化疗加鞘内注射，加或不加低剂量放疗。

III/IV 期： ProMACE/CytaBOM 6 周期化疗加鞘内注射, 有条件时大剂量化疗，加或不加低剂量放疗。