一、序言

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌死亡占女性肿瘤死因的第二位。乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增高，在绝经前，增高幅度较大，绝经后增高幅度变小。由于月经初潮年龄降低、第一次生育年龄增高、以及选择不育妇女增多等原因，乳腺癌的发病率呈上升趋势。

二、解剖学局部侵犯 淋巴 血行转移

 解剖

乳腺附着于胸大肌筋膜表面，一般位于第2~6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线。其外上极可延伸至腋窝，形成乳腺的腋尾部。乳腺实质由腺泡及乳管、乳腺小叶所组成。乳腺间质有丰富的血管淋巴网。

局部侵犯

肿瘤局部可直接侵犯乳腺皮肤、胸肌筋膜、胸大、小肌和胸壁。

淋巴引流

腋窝淋巴结：I组：胸小肌下缘以下的淋巴结；II组：胸小肌上、下缘之间的淋巴结；III组：胸小肌上缘上方的淋巴结，亦即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。

内乳淋巴结：位于内乳动、静脉周围，在胸骨缘外侧1~2cm处，以第1~3肋间最多见。

锁骨上淋巴结：在颈内静脉与锁骨下静脉汇合处附近的淋巴结好发转移。

 血行转移

很多见，常见的部位有肺、胸膜、骨、脑、眼睛、肝、卵巢、肾上腺和脑下垂体等。

 三、分期

原发灶（T）

T0    无原发肿瘤

Tis   原位癌

T1    ≤2cm

T2   >2cm且≤5cm

T3    >5cm

T4    肿瘤大小不限，直接侵犯胸壁或皮肤

区域淋巴结（N）

临床

No   无区域淋巴结转移

N1   转移到同侧一个或多个可活动的腋窝淋巴结

N2   同侧腋窝淋巴结转移彼此固定、融合或与其他组织 固定融合；或临床上（影像或体检）同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移

N3   同侧锁骨下淋巴结转移；或临床上同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移或内乳淋巴结转移

病理

pNx 区域淋巴结不能评估（如已经切除，或未切除送病理检查）

pN0 无区域淋巴结转移，未做单个肿瘤细胞（ITC）的检查

pN1 1-3个腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结清扫发现内乳淋巴结显微镜下转移而临床上阴性

pN2 4-9个腋窝淋巴结转移，或临床上同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移

pN3 10个或10个以上腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移；或临床上同侧内乳淋巴结转移伴1个或1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性而显微镜下阳性的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移

远地转移（M）

Mo  无远地转移

M1  远地转移

分期（TNM）

0期间
 T
 N
 M
 
Tis
 N0
 M0
 
T1
 N0
 M0
 

　
 
IIA期
 T0
 N1
 M0
 
T1
 N1
 M0
 
T2
 N0
 M0
 

　
 
IIB期
 T2
 N1
 M0
 
T3
 N0
 M0
 

　
 
IIIA期
 T0
 N2
 M0
 
T1
 N2
 M0
 
T2
 N2
 M0
 
T3
 N1，N2
 M0
 

　
 
IIIB期
 T4
 AnyN
 M0
 

　
 
IIIC期
 AnyT
 N3
 M0
 

　
 
IIIB期
 AnyT
 AnyN
 M1
 

 四、病理分类

1、非侵润性癌

（1）导管内癌：实体性 粉刺样型 筛状型 低乳头型

（2）小叶原位癌

2、早期浸润性癌

（1）导管内癌伴有早期浸润

（2）小叶癌早期浸润

3、浸润性癌

（1）浸润性非特殊型癌

1>浸润性导管癌

2>浸润性小叶癌

（2）浸润性特殊型癌

五、临床表现

多数病人乳腺有可扪及的肿块；或没有肿块，仅在钼靶X片上有肿瘤表现。局部晚期病变可有乳头内陷、乳腺皮肤水肿、溃疡、出血、疼痛，腋窝肿块。

六、分期检查

1、全面体格检查：特别注意检查乳房内肿块的部位、大小、活动度，乳腺皮肤有无受侵皮肤有无红、肿。两侧腋窝及锁骨上区有无肿大淋巴结，及淋巴结的数目、大小、部位，有无固定或融合。

2、实验室检查：血常规，肝、肾功能。

3、X射线检查：双侧乳腺平片，胸部X片等。

4、其他检查：乳腺和淋巴结区域B超，按病变情况作同位素扫描，肝脏超声或CT扫描，胸部CT，脑CT扫描或：MRI等检查。

5、病理学或细胞学检查：肿块细针吸活检；空心针穿刺活检，可获得组织学诊断。

 七、诊断及分期

首先手术的病人，采用病理分期（P）；手术前做新辅助化疗的病人，采用临床分期（C）

八、适应症及治疗原则

1、乳腺癌根治术或改良根治术后辅助放疗

照射部位：胸壁和锁骨上下淋巴结区域：所有病人

腋窝：腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的病人

内乳：不做常规放疗

照射剂量：50Gy/5周，2Gy/次/天。

2、乳腺癌保乳术后放疗

所有保乳手术病人，包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌的病人，均应予术后放疗。

照射部位：

全乳腺：所有病人

锁骨上下区：T3、T4病人或腋窝淋巴结转移数≥4个的病人

内乳：不做常规放疗

 照射剂量：

全乳腺DT50Gy/5周，2Gy/次/天；乳腺瘤床补量DT10-16Gy/1-2周，2Gy/次/天。

锁骨上下区和腋窝DT50Gy/5周，2Gy/次/天。

 九、放射治疗

（一）乳腺癌根治术或改良根治术后辅助放疗

1、定位

锁骨上下野：病人仰卧，头垫软枕，肩垫15度板，铅丝标出内界。模拟机透视下单用一个前野照射。照射野的上界达环状软骨水平；下界在第一前肋骨端水平（锁骨下缘）；内界位于胸锁乳突肌内缘内0.5-1cm；外界在肩关节（肱骨头）内侧。

胸壁野

电子线照射：适用于胸壁厚度均与患者。相同体位下，病人患侧肩背部垫斜板，身体向侧倾，使患者胸壁尽量水平，在治疗床上画出胸壁照射野的边界。上界与锁骨上下野的下界共线；下界相当于对侧乳腺皱襞下2cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。包全手术疤痕和引流口。

X线照射：适用于胸壁较厚且厚薄不均匀的患者。定位时病人仰卧于乳腺托架上，定位过程与保乳术后全乳腺切线野照射相同。为了与锁骨上下野衔接，采用半野照射技术，照射野的中心置于锁骨头下缘水平。

2、治疗计划设计

填写放疗计划单：

锁骨上下野用6MV-X线，皮下3cm处计算剂量，DT50Gy/5周，2Gy/次/天。或选择12或15MeV电子线，50Gy/5周。

胸壁野：根据胸壁厚度选择合适能量的电子线，表面垫0.5-1.0cm厚的硅胶至30Gy/15次，然后去硅胶照射20Gy/10次。或切线野用6MV-X线，根据计算机所得计划，填写治疗时照射野角度、楔形板度数和机器跳数等。治疗时同样需要在胸壁表面垫0.5后的硅胶至30Gy/15次，然后去硅胶照射20Gy/10次。

3、计划评价，确认及报告签字

上级医生复核放疗计划单，并签字。

4、模拟机较位

做整体铅块的病人，在模拟机下对模板。

5、治疗（加速器）校正

第一次治疗时，医生参与摆位，保证治疗的准确进行。

6、放射治疗实施

治疗中，医生每周检查病人，并核查放疗单，监测血象，予对症处理。

（二）乳腺癌保乳术放疗

定位前拍摄双乳腺照片留档（包括双乳腺正面照，双手插腰；患侧乳腺近照：斜45度，双上肢置于头上。）

1.常规放疗

1> 定位

病人仰卧于乳腺托架上，调整托架板高度，使胸壁走行与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90度，手握立柱。健侧上肢置体侧。在胸壁皮肤上画出内、外切野及中心的位置，先把铅丝贴在内外切野的皮肤上使两者走行完全吻合。

定内切野的入射角时转动机头调整床高度，使射野的底边与内外切野重叠，射野的宽度以超出乳腺的轮廓1~2cm和射野内肺组织厚度在2~3cm为宜。这时的机架角即为内切野的最后把机头转至零位，测定升床或降床的距离。

在射野中心层取体表轮廓，由治疗计划系统作治疗计划。

定位过程中，在病人体表上描记照射野边界及中心点，打印定位图（肺窗和软组织窗），并于结束时记录乳腺托架数据。

需要锁骨上下区照射的病人，定位时采用上下半野技术。照射野中心置于锁骨上下野和全乳腺切线的分界处（锁骨头下缘水平）。锁骨上下野向健侧给15度角，避开脊髓，内界沿胸锁乳突肌内缘，拍摄定位片，做整体铅块。乳腺切线野在射野中心层和乳头层取体表轮廓，做放疗计划。

2>治疗计划设计

把定位时描记的体表轮廓和照射野角度、照射大小和处方剂量交由剂量师做放疗计划。由剂量选择合适的楔形板角度和内外切野的剂量比，使95%的等剂量线包全乳腺。锁骨上下野的机器跳数由剂量师根据定位片上勾画的照射野和处方剂量来计算。

3>计划评价，确认及报告签字

上级医生复核放疗计划单，并签字。

4>模拟机较位

做整体铅块的病人，在模拟机下做模板。

5>治疗（加速器）验证

第一次治疗时，医生参与摆位，保证治疗的准确进行。

6>放射治疗实施

治疗中，医生每周检查病人，并核查放疗单，监测血象，予对症处理。

2、三维适形调强放疗

1>定位

病人仰卧于乳腺托架上，对于乳腺较大的病人或需要单前野照射锁骨上下区的病人，可调整托架板高度，使乳腺垂向脚放疗及锁骨上下区与床面平行。对于其他病人，托架板高度可以为零。双侧上臂外展90度，手握立柱。

体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记。手术疤痕处也贴铅丝标记。选取摆位中心，一般为乳头透光铅点贴在三个“十”字的中心。

进行模拟CT扫描，扫描范围从颏下到膈下5cm，层间距5mm。

在病人头方向拍摄摆位照片。

记录乳腺托架数据，并用皮肤墨水描记摆位的三个“十”字。

将定位CT图像传输到计划系统工作站，登记确认。

2>治疗计划设计

靶区勾画：

CTV：患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵）。

PTV：CTV外方，头脚方向1-1.5cm，胸骨、腋窝、肺方向外方0.5-1.0cm，皮肤方向不外放（限皮下0.5cm）

正常器官：双肺，健侧乳腺，心脏。

计量学要求：

PTV：95%PTV 50Gy，V55<10%，V53.5<20%

患侧肺：V20<25%

双肺：V20<20%

心脏：V30<5%，V40<1%

对侧乳腺：平均剂量<1Gy，最大剂量<5Gy

上级医生确认靶区，填写放疗计划申请表（包括处方剂量和正常器官剂量要求），提交给剂量师。剂量师完成计划设计。

3>计划评价，确认及报告签字

医生审核剂量分布和DVH图，确保计划达到临床剂量学要求，并予确认。

剂量师打印放疗计划，填写放疗计划剂量总结表，传输放疗计划到加速器治疗室。

剂量师、物理师和放疗医生在放疗计划上签字。

住院医生天禧诶放疗计划单，上级医师签字。

4>模拟机较位

病人在治疗体位下，CT模拟机较位：根据计划要求，参考摆位中心，找到并在病人体表上标记治疗中心。把三个不透光前点贴在治疗中心的三个“十”的中心，做单层CT扫描。把扫描的CT图像与计划打印的治疗中心层CT图像进行比较，保证两者是在同一解剖层面。然后测量治疗中心与体表的距离，与治疗计划所得数据比较，保证误差在1mm以内。用皮肤墨水描记定位中心和摆位中心。

5>治疗（加速器）验证

第一次治疗时先根据摆位中心摆位，然后移至治疗中心，拍摄内切和外切适形野的验证片，与治疗计划打印的这两个照射野的DRR图像比较，保证误差在3mm内，开始治疗。有条件的病人，可以每周拍摄一次验证片。

6>放射治疗实施

放疗过程中，每周检查病人和放疗单，健侧血象，予对症处理。

全乳腺放疗50Gy后，乳腺瘤床补量，手术瘤床放置金属标记的病人，可在模拟机透视下，包全手术疤痕，并金属标记外方1cm。未放置金属标记的病人，直接在病人体表上勾画，手术疤痕外方2~3cm。根据B超或模拟CT图像上所示瘤床处乳腺的厚度，选择合适能量的电子线。

 十、合并症

早期：

放射性皮炎

放射性肺炎

骨髓抑制

疲劳

晚期

同侧上肢水肿

臂丛神经炎

肋骨骨折

心脏病

第二实体肿瘤

乳腺美容效果

十一、预后

预后因素：分期，腋窝淋巴结状态，肿瘤大小，病理分级，脉管瘤栓，ER和PR状态，手术切缘情况。

10年生存率：0期：95-100%

I期：80-85%

II期：70-80%

III期：40-60%

IV期：10-20%