一、概述

鼻腔癌较为少见，仅我国北方地区发病率较高，以男性多见，鼻腔癌中约90％为鳞状上皮细胞癌，其他如未分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤较少见。原发于筛窦的癌极少见，常由鼻腔或上颌窦起源的癌侵至该区。起源于额窦及蝶窦的癌极为罕见，主要为鳞状上皮细胞癌，其他类型的癌少见，颈淋巴结转移不多见，只在晚期时可发生。

二、诊断要点

(一)临床表现

鼻腔癌患者患侧鼻腔血性或脓性分泌物是较早期的症状，病情加重则可见鼻出血、鼻阻塞及嗅觉障碍，病情进展更可有鼻腔内痛、前额部或上牙痛、偏头痛等。肿瘤侵犯邻近结构时可出现相应的症状，如鼻外形改变、流泪、复视、眼球移位及前组脑神经麻痹症。晚期时颌下、耳前及颈部淋巴结可出现转移。

筛窦、蝶窦、额窦癌早期症状不明显，可有间歇性前额部、眶内或顶、枕部痛，脓性鼻分泌物偶带血丝。中、晚期肿瘤有外侵时，则可呈现剧烈的、固定的头痛及相关症状，包括鼻部症状如鼻阻塞、脓血涕、鼻嗅觉障碍或鼻背部变宽；眼部症状如上睑肿胀、睑下垂、复视、视力下降、眼球移位；脑神经症状如第Ⅱ及第Ⅲ支脑神经受损等。

(二)临床检查

注意鼻外形改变，有无鼻背变宽、隆起或塌陷，鼻或前额部皮肤有无红肿，鼻背部及额部有无明显压痛。鼻腔癌经鼻窥镜或间接鼻咽镜检查可发现鼻腔肿物，表面伴溃疡、坏死，肿物质脆易出血；筛窦、蝶窦、额窦癌借助鼻窥镜、光导纤维镜窥查鼻腔、筛窦及鼻咽顶部有无新生物。

(三) 影像学检查

X射线平片和体层像有助于了解肿瘤的范围、与周围结构的关系以及骨破坏情况；CT、MRI能全面了解病变情况，尤其是肿瘤侵及后组筛窦、颅底和颅内时。

（四) 病理学检查

最后确诊有赖于病理学检查，疑为早期癌难以窥见肿瘤时，可以行脱落细胞检查；有外突肿瘤者经鼻腔或鼻咽活检；必要时可行窦腔穿刺活检或窦腔探查。淋巴结穿刺活检一般限于诊断不明者。

三、治疗方案及原则

(一)鼻腔癌

对放疗敏感的表浅肿瘤如未分化癌或低分化癌，可单纯用放射治疗；对放疗不敏感的肿瘤如黑色素瘤，可行鼻侧切开术肿物切除；已侵及鼻窦和眼眶时，可行上颌骨、筛窦截除及眶内容物清除，颈部有淋巴结转移时可行颈淋巴结清扫术；对于大多数病例，可采用手术加放疗综合治疗；化疗可作为辅助治疗或姑息治疗的手段，常用多药联合方案；冷冻治疗常作为辅助治疗；亦可用CO。激光或YAG激光与手术配合使用，或治疗术后残留与复发灶。

(二)筛窦、蝶窦、额窦癌

多采用手术治疗结合术前放疗或术后放疗的综合治疗；激光、冷冻治疗常作为手术的辅助治疗；多药联合化疗可作为辅助治疗或姑息治疗的手段；颈部有淋巴结转移时可行颈淋巴结清扫术，术后放疗。

四、放射治疗

(一)单纯放疗

对于病期早或对射线敏感的病理类型，如低分化癌或未分化癌，或局部病期偏晚但尚无远处转移、年老体弱不宜手术者可行单纯放射治疗，常采用高能X射线或电子线或混合照射。对限局于鼻腔、额窦或筛窦的早期分化好的癌，常可用一面前野照射，高能X射线与电子线混合射线照射，经治疗计划系统设计两种射线的剂量配比最为理想。分化差的癌，已有邻近结构侵犯，用面前野及配合用受侵侧的面侧野，两野成角加楔形滤板照射。已有广泛外侵的额窦癌及蝶窦癌，则常用两颞侧野加面前野照射，亦可经治疗计划系统设计放疗方案。放疗总剂量应达60y～70Gy／6～7周。治疗中肿瘤缩小明显，则在50Gy时可适当缩野照射至根治量，于足量放疗后仍有肿瘤残存，则可采用手术挽救。

(二)术前放疗

适用于原发肿瘤偏晚，单一手段难以获得根治及保留面容者。术前放疗的照射野与单纯放疗射野范围相同，照射剂量为50～60Gy／5～6周，休息2～4周后行手术。

(三)术后放疗

先行手术，但手术切缘接近瘤体或切缘阳性时应补充术后放疗。照射野除参照术前肿瘤范围甚或包括手术切缘在野内，不宜缩小照射野，术后放疗剂量60～70Gy／6～7周。

(四)颈淋巴结转移

可术前放疗加手术治疗，术前放疗剂量50Gy／5周，颈部单纯放疗则先用前、后切线野40～50Gy／4～5周，再改用电子线垂直照射20～30Gy／2～3周。

(五)适形和调强放疗

在有条件的情况下，可使用适形和调强放疗。对眼球、视交叉等有效保护。

照射过程中保护健康眼睛及脑干、颈段脊髓，剂量应控制在耐受剂量范围内，患侧眼眶在照射野内时，注意角膜溃疡的防治；注意照射区皮肤的保护；注意鼻道清洁与通畅，鼻腔冲洗及应用抗生素类药物；注意口腔护理。

六、随访

应定期随访，重点检查鼻腔、筛窦、上颌窦、蝶窦及颈部淋巴结等，并需检查全身各主要脏器有无转移。