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宜宾市第二人民医院 媒体要闻
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射频消融治疗快速心律失常
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发布日期：2008-04-02 16:12:26 点击次数：12756 |
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宜宾市第二人民医院心内科（刘丽 顾永林）
近20年，我们目睹了心律失常患者治疗模式的彻底变革。在射频消融术时代之前，心律失常的治疗属于症状缓解式的，需要终身的抗心律失常的药物治疗，即使这种药物治疗有效，患者也会面临潜在的或严重的药物不良反应危险，而且还要承受长期药物治疗的巨额经济负担。1987年应用射频能量进行心律失常的导管消融治疗的临床首例取得成功。我国自1991年开始这项工作，对室上性心动过速消融的成功率以达96％以上。射频消融术已成为阵发性室上性心动过速的所选标准治疗方法。以下就射频消融的适应证和不同类型快速心律失常特点及消融简述如下：
儿童射频消融的适应证与成人不同，选择病例时不但需考虑心律失常的类型而且要考虑心律失常的自然病程以及导管操作和放射线对儿童的可能损害。年龄过小者（指小于4岁）应尽量避免消融。
（一） 房室旁路折返性心动过速（AVRT）
绝大多数情况下AVRT发作时心房的电冲动经房室结和希氏束下传心室，然后经房室旁路逆传心房形成环行折返，即所谓正性折返。心动过速时QRS波呈室上性，即与窦性心律相同。少数情况下这一折返的方向正好相反。即由房室结逆传心房而由旁路前传心室。后者由于经旁路激动心室因此心动过速QRS波宽大畸形，形成所谓逆向折返。射频消融时能量经导管传递至旁路所在部位，使旁路凝固变性失去传导以达到治疗目的。
AVRT患者不发作时心电图可以有预激（预激综合征）或无预激（隐匿性旁路）。心动过速发作时的P波在ORS波之后，两者之间有间距，这于AVJRT不同。某些药物或者迷走神经刺激可能终止心动过速发作，但不会减慢心率。
（二） 房室折返性心动过速（AVJRT）
AVJRT的折返环路在房室交界区。这类患者的房室交接区存在双径，即快径和慢径。正常情况下激动由快径下传心室，AVJRT时激动经慢径从心房下传至心室，在到达心室前经快径折返心房，在到达心房前后又经快径下传心室，如此反复形成心动过速即所谓常见型AVJRT。少数情况下折返径正好相反形成所谓少见型AVJRT，射频消融主要针对慢径而保留快径。消融过程倘若伤及快径可能造成房室传导阻滞，这也是房室结改良的可能并发症。
AVJRT患者不发作时心电图正常。心动过速时的P波多与QRS波重叠而分辨不清，有时逆行P波重叠 在QRS波上形成所谓假性q波、r波或s波。这些改变最易在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和V1导联中见到。某些药物或者迷走神经刺激可能终止心动过速发作，但不会减慢心率。
（三） 房速
房速指起源于心房的快速心律失常。房速好发于心房的某些特定部位如右心房的界嵴、希氏束上方、冠状窦口、上腔静脉和右心耳、左心房的肺静脉开口处和左心耳。这类心律失常机制属于局灶电活动，用消融导管找到最早的心房激动后放电可望治愈者。迷走神经刺激不能终止心动过速发作，但可能通过改变房室结不应期而减慢心室率。房速时的心电图表现为P波在QRS波之前，PR间期如窦性时，但P波形态与窦性时不同，与房速起源部位有关。
（四）典型房扑
心电图上表现为F波取代P波，在II，III，aVF导联F波呈负向，V1导联呈正向。典型房扑的电生理机制是，右心房内经下腔静脉与三尖瓣之间的峡部（缓慢传导区）形成大折返运动。消融的方法是从三尖瓣至下腔静脉之间做线性消融，使消融线两侧形成电隔离、峡部依赖的折返运动无法形成从而治愈房扑。
（四） 特发室速
特发室速指经包括心脏X线和超声在内的常规检查未能发现心脏结构异常的室性心动过速。这些患者窦性激动时的心电图基本正常。特发室速主要有两大类，一类主要是源于右心室流出道的特发室速，主要心电图特点是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上，Ⅵ导联呈左束支阻滞图形。另一类主要是源于左心室间隔部靠左后分支的室速。主要心电图特点是室性激动时QRS电轴左偏或极度右偏，胸导联呈右束支阻滞图形。
右室流出道室速消融主要采用所谓起搏标测方法，即消融导管在右室流出道不同部位起搏，当起搏所得12导联心电图QRS与室速的完全相同时放电即能成功。左室特发室速的消融主要采用所谓激动标测，即当消融导管记录到局部心肌的浦氏电位时放电即能成功。
（六）局灶房颤
最近的研究发现所谓心脏结构正常的特发性房颤主要由源于心房及其邻近某些特定部位的房性期前收缩或快速放电引起，这些部位最多是肺静脉，其次是上腔静脉心房开口处和右心房界嵴等。射频消融这些触发房颤的局灶部位可望消除房颤发生。但是由于判定哪一部位起源的房性早搏是导致房颤的“罪犯”较困难，目前的消融主要针对发生率较高的肺静脉。对那些高度怀疑局灶起源的房颤消融成功率可达60％～70％。
（七）其他心律失常
其他可能消融治疗的心律失常如不典型房扑、特殊起源部位的室速以及心肌梗死后室速，因为可能需要特殊标测系统如CARTO才能完成，因此不在此讨论。
二、消融前、中和后的相关处理
术前需对患者进行全面评价，了解患者对手术的耐受性和风险。为此首先应该全面查体和完善相关检查。包括了解心脏结构、心肺功能、肝肾功能和出凝血功能。对已有心电图，心律失常发作时的血流动力学状态和心电检查如经食道电生理检查进行分析，以估计术中可能需要的处理。
绝大多数患者术前需停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。术前需向患者及其家属说明手术的名称，过程，成功率，并发症和复发率，并签知情同意书。术前4h（儿童8h）开始禁食。对需全身麻醉的患者需提前通知麻醉科，且需禁食8h。
射频消融整个过程的监护与心电生理检查间。需要密切注意心率和血压的变化，同时通过X线了解心影，通过心内记录了解心律。静脉通路可以通过静脉鞘维持。
术后动脉穿刺点需加压包扎12～24 h，且患者需静卧和限制床上24h。关键点是患者从导管室转移到病床后确保加压包扎点到位，此时任何躯体移动都需保证加压点未发生移位。静脉穿刺点一般不加压，但仍需确保患者从导管室转移至病床后穿刺点无出血，患者一般需卧床6-12小时。
三、并发症
技术精良的大夫在适当的电生理室（导管室）进行射频消融术，患者的死亡率应低于0.1％。严重并发症主要有急性心脏压塞、完全性房室传导阻滞、肺栓塞、气胸/血气胸、血管并发症（锁骨下动脉、股动脉、主动脉、冠状动脉等）、严重过敏反应、迷走反射、死亡。
| 本文作者：心内科 | [本条信息由 心内科 刘丽 上传] |
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