缓慢性心律失常的永久心脏起搏治疗
宜宾市第二人名医院心内科（刘  丽  顾永林）
在我国心脏起搏器的基本适应证主要是“症状性心动过缓”。症状性心动过缓是指心率过慢，心排出量不足，导致心、脑、肾等重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状。其中特别以脑供血不足的相关症状最为突出，如晕厥、近似晕厥、头昏、黑蒙等；此外，也包括心动过缓引起的疲乏、体力活动耐量下降等全身症状，以及充血性心力衰竭等。
一、 成人获得性完全性房室阻滞
房室阻滞分一度、二度、三度（即完全性阻滞）。高度房室阻滞是指连续两个或两个以上P波被阻滞的严重二度阻滞。房室阻滞是否需要心脏起博器治疗，在很大程度上取决于患者是否存在心动过缓相关的症状。
一度房室阻滞仅显示PR间期延长。虽然尚无足够的证据表明心脏起博治疗能提高单纯的一度房室阻滞患者的生存率，但现已认识到，显著的一度房室阻滞能引起明显的症状。如心房收缩邻近上一次心室收缩（长PR间期导致较短的RP间期），便可产生与房室逆传相似的血流动力学改变。此时心房收缩发生在心室未完全充盈时，致使心室充盈受到影响，进而肺毛细血管楔嵌压升高，心排出量减少，其症状类似于起搏器综合征。已有资料证实PR间期﹥0.30s的患者，可通过心脏起搏治疗缩短房室传导时间来改善心功能和减轻症状。
二度房室阻滞即部分房室传导阻滞，其中二度Ⅰ型多为房室结的传导延搁，此型发展为高度或三度房室阻滞的可能性小，通常不是心脏起博器的适应证。二度Ⅱ型房室阻滞的阻滞部位多发生在希氏束内或以下，易发展为高度或三度房室阻滞，患者常常症状明显并且预后不良。
三度房室阻滞即房室之间完全不能传导，临床研究结果已经强烈提示心脏起搏治疗确实能够提高这类患者的生存。
（一）Ⅰ类适应证
1、任何阻滞部位的三度房室阻滞伴下列情况之一：
（1）推测由于房室传导阻滞引起的症状性心动过缓。
（2）需要药物治疗的心律失常和其它症状，而该药物将导致症状性心动过缓；
（3）心脏停搏时间大于或等于3秒或者在清醒状态下逸搏节律小于40次/分（bpm）的无症状患者；
（4）房室结导管消融术后；
（5）不能自行消退的术后房室传导阻滞；
（6）伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良、Kearns-Ssyre综合征、Erb’s营养不良和外周肌萎缩。
2、伴有症状的二度房室阻滞，无论其类型或阻滞部位。
（二）Ⅱ类适应证
1、无症状的三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40bpm（Ⅱa）；
2、无症状的二度Ⅱ型房室阻滞（Ⅱa）；
3、希氏束内或以下水平的无症状性二度Ⅰ型房室阻滞（Ⅱa）；
4、一度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现，临时起搏可使症状缓解者（Ⅱa）；
5、左室功能不全伴严重的一度房室阻滞（PR间期﹥0.3s），缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心力衰竭症状（Ⅱb类）。
（三）非适应证（Ⅲ类）
1、无症状的一度房室阻滞；
2、发生于希氏束以上和未确定的阻滞部位是在希氏束内或以下水平的无症状性二度Ⅰ型房室阻滞；
3、预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。
二、 慢性双束支和三束支阻滞永久起博器的安装指征
双分支和三分支阻滞指心电图表现为左、右束支的双分支和三分支阻滞。这类患者出现症状或发展为三度房室阻滞时易发生猝死。晕厥是双分支或三分支阻滞的常见症状，可以增加猝死的发生率，其原因可能是会出现短暂的三度房室阻滞。因而，可以把晕厥看作是心脏起搏治疗的重要依据。有多因素临床分析提示PR间期和HV间期可以用来预测双分支和三分支阻滞，但多数研究则认为PR间期延长多见于间歇性三度房室阻滞患者，双分支和三分支阻滞患者间期延长（特别是≥100ms）即使没有症状也应考虑植入起搏器。
（一）Ⅰ类适应证
1、伴间歇性三度房室阻滞的双分支和三分支房室阻滞；
2、伴二度Ⅱ型房室阻滞的双分支和三分支阻滞。
（二）Ⅱ类适应证
1、虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但排除其它原因（特别是室性心动过速）引起的晕厥（Ⅱa类）；
2、虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms（Ⅱa类）；
3、电生理检查时，由心房起搏诱发的非电生理性希氏束以下的阻滞（Ⅱa类）。
（三）非适应证
1、不伴房室阻滞及有症状的分支阻滞；
2、伴有一定房室阻滞的分支阻滞，但无临床症状。
三、 与急性心肌梗死相关的房室阻滞
由于急性心肌梗死而出现的房室阻滞的患者不以症状作为心脏起搏的必需条件，而需要临时起搏的患者也不一定要植入永久性心脏起搏器。伴发房室阻滞的急性心肌梗死患者，心脏起搏器的适应证主要取决于是否存在室内阻滞。因为多数急性心肌梗死伴发室内有阻滞（单纯性左前分支阻滞除外）患者的近期及远期预后不良。在考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死的部位、心律紊乱与梗死的关系等。对于心肌梗死前已存在的束支阻滞对死亡率的影响，各研究结果尚不统一。目前认为高度左束支阻滞合并高度或三度房室阻滞、右束支阻滞合并左前或左后分支阻滞者预后不良。如果急性心肌梗死伴发的房室阻滞可望恢复或对远期预后无不良影响（如下壁急性心肌梗死），则不需要植入永久性心脏起搏器。
（一）Ⅰ类适应证
1、急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞；
2、房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞伴束支阻滞者，阻滞部位不清楚者应进行电生理检查；
3、持续的症状性二度或三度房室阻滞。
（二）Ⅱ类适应证
房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞（Ⅱb）类。
（三）非适应证
1、不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞；
2、伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞；
3、单纯左前分支阻滞；
4、持续性一度房室阻滞伴陈旧性或发病原因不明的束支阻滞。
四、 病态窦房结综合征（病窦综合征）
窦房综合征包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征等一系列心律失常。心脏起搏治疗可缓解心动过缓的症状并可解决药物治疗慢-快综合征时的矛盾，甚至可以因纠正心动过缓而减少了心动过速的发作。当窦房结变时性不佳，对运动或应激的反应低下，频率适应性起搏器可使患者在体力活动时心脏的频率提高到生理的需要。运动员常有窦性心动过缓、窦性静止或清醒状态下心率可降至40-50bpm，睡眠时可减慢至30bpm，并可伴有窦性停搏或二度Ⅰ型房室阻滞，这种现象被认为是生理性的，是由于迷走神经张力过高所致。
（一）Ⅰ类适应证
1、伴有明确心动过缓症状的窦房结功能障碍，包括症状性的频发窦性停搏。某些医源性心动过缓患者，其心动过缓是由于患者必须长期使用某些类型和剂量的药物，而服药后又必然引起或加重心动过缓并产生症状。
2、症状性窦房结变时性功能不全。
（二）Ⅱ类适应证
1、自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率﹤40bpm,虽有心动过缓的症状，但未证实与所发心动过缓有关（Ⅱa）；
2、清醒状态下心率长期低于30bpm，但症状轻微。
（三）非适应证
1、无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率﹤40bpm）；
2、虽有类似心动过缓的症状，但已证实症状与窦性心动过缓无关；
3、非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。