冠心病介入治疗
经皮冠心病介入治疗（PCI）是指所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称。早期PCI主要是指经皮冠状动脉每血管成形术（PTCA）。现在，PCI还包括冠脉旋磨术、冠脉旋切术、激光血管成形术、冠脉内支架植入术及其他所有能治疗冠状动脉粥样硬化的导管技术。其中，PTCA及支架植入术技术在临床应用最为 广泛。据美国心脏造影及介入协会资料，在1996年PTCA单独应用超过50％，支架联合应用约为45％；而到1998年PTCA单独应用少于30％，支架联合应用已超过70％。
PTCA是采用经皮穿刺方法将球囊导管送入并扩张狭窄冠状动脉的一种心导管技术，可减轻冠脉狭窄程度、消除心肌缺血。面前认为，球囊扩张造成斑块撕裂是PTCA的主要作用机制。球囊在冠脉狭窄部位的扩张，使粥样斑块被压向血管壁造成斑块的“被压缩”和“再分布”，从而使血管腔扩大；同时，斑块在被挤压时，发生破裂和碎裂，进一步增加血管的通畅程度。另有研究认为，斑块破裂、内膜撕裂以及内膜与中膜分离，偏心性病变处无血管壁的扩张和伸展也是PTCA的重要机制。
术中、术后血管的急性闭塞和高达40％左右的再狭窄是面前影响PTCA疗效和发展的主要因素。冠脉内支架植入可有效防治PTCA治疗过程中因斑块撕裂、夹层形成所致的血管急性闭塞事件的发生；并且可防治PTCA术后因血管壁弹性回缩所造成的再狭窄，减少再狭窄的发生率。近年来开发的药物包被支架同时抑制平滑肌细胞的增殖迁徙，进一步降低再狭窄的发生，具有更广泛的应用前景。
其他PCI技术如冠脉内定向切除术、激光成形术并不能降低PCI并发症及再狭窄的发生，临床应用较少，但对于某些特定病变较PTCA具有更好的疗效。
自1979年Gruzentig在瑞士成功完成了世界第一例PTCA以来，PCI已成为继药物及冠脉搭桥手术之后，又一种治疗冠心病的主要方法，全球每年完成的PCI达100万例以上。1993年ACC/AHA制定了冠心病介入治疗PTCA的首个临床。近年来,PCI治疗的适应证不断扩大，各种新技术、新方法的应用，大量临床试验资料的出现，ACC/AHA于2001年6月发表了新的PCI治疗指南，为临床医生做出了正确的治疗选择提供了科学的指导。同时，ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛，急性冠脉综合征，急性心肌梗死指南中均对PCI治疗选择作了阐述。
适应证
ACC/AHA对冠心病的不同临床分型均制定了相应的指南，PCI在不同临床类型中其适应证各不相同。
（一）稳定型心绞痛
     1、无症状心肌缺血或心绞痛Ⅰ级
    （1）未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛（心绞痛Ⅰ级），在1－2支冠脉上有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患者施行PCI成功率较高、死亡率和致残率低（Ⅰ类）。
（2）临床症状与病变解剖学上同Ⅰ类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活心肌供血，或者是治疗过糖尿病患者（Ⅱa类）。
2、心绞痛Ⅱ－Ⅳ级
（1）患者在单支或多支冠脉上有一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者（Ⅰ类）。
（2）大隐静脉搭桥术后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者（Ⅱa类）。
（一） 急性冠脉综合征
     1、已采用强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。
2、复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马率、肺水肿、肺部啰音增多，新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。
3、无创性试验有高危表现。
4、左心室收缩功能障碍。
5、血液动力学不稳定。
6、持续性心动过速。
7、6个月内曾做过PCI。
8、既往做过CABG。
9、缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都是可取的。
（二） 急性心肌梗死
1、直接PCI
（1）急性心肌梗死ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者在缺血症状开始12小时内可实行梗死相关冠脉的血管成形术，对于时间超过12小时但症状仍持续存在的患者，PCI可作为溶栓治疗的替代治疗，但必须由经验丰富的医生在设备齐全的心导管室进行（Ⅰ类）。
（2）急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出现的左束支传导阻滞发生的36小时内发生心源性休克，年龄＜75岁，且在休克发生的18小时内可进行血运重建，但必须由操作熟练的医生施行，并在有设备齐全的心导管室进行（Ⅰ类）。
（3）对有溶栓治疗禁忌证施行血运重建方案者（Ⅱa类）。
2、溶栓后PCI
（1）存在再梗或缺血的客观证据者（Ⅰ类）。
（2）心源性休克或血流动力学不稳定者（Ⅱa类）。
3、急性心肌梗死患者急性期治疗（包括直接PCI）后的住院期间的PCI治疗
（1）急性心肌梗死后的恢复期间仍存在自发或可诱发心肌缺血者（Ⅰ类）。
（2）持续性血流动力学不稳定者（Ⅱa类）。
（3）左室射血分数≤0.4，充血性心力衰竭或严重室性心律失常者（Ⅱa类）。
(四)冠脉搭桥术后的PCI
1、CABG手术后患者早期（通常在30天内）有心肌缺血的症状（Ⅰ类）。
2、患者在手术后1－3年内有心肌缺血表现，或在移植血管内出现弥漫性病变而左室功能尚可者（Ⅱa类）。
3、动脉桥血管内出现新病变尚存心绞痛者，如果心绞痛不典型，则需要有心肌缺血的客观证据（Ⅱa类）。
4、CABG手术3年后移植的桥静脉血管有病变者（Ⅱa类）。
并发症
PCI并发症的发生与所采用的技术相关，同时与患者本身的临床及病变解剖因素相关。其并发症可分为六类：死亡、心肌梗死、急诊冠脉搭桥术、脑血管意外、血管穿刺并发症及造影剂相关肾病。PCI术后再狭窄是治疗过程中血管损伤的修复反应，不应作为PCI并发症，但再狭窄是影响PCI长期疗效的最主要因素，在此一并加以讨论。
（一） 死亡
病人因PCI在住院期间死亡。
（二） 围术期心肌梗死
新发生的心肌梗死，至少符合下列一条标准。
1、心电图上ST段动态升高、相邻2个或多个导联新出现的Q波及新出现的LBBB，
2、心肌坏死的生化指标：CK-MB或CK≥3倍正常上限值。
（三） CABG术
病人由于PCI治疗需行CABG手术。
1、选择性CABG  手术可择期进行，不增加手术的并发症。
2、紧急CABG  非择期、非急诊，需要在此次住院期间行
CABG术，否则可能会引起临床恶化。
3、急诊CABG
（1） 严重心肌缺血：
A、充分的抗心肌缺血治疗（药物和/或主动脉气囊反搏
术）仍有进行性心肌缺血及静息性心绞痛。
B、PCI治疗后24小时内的急性进展性心肌梗死。
C、严重肺水肿需要气管插管。
4、补救性CABG:病人需心肺复苏，直接进入手术间。
（四）脑血管意外/卒中
病人有脑血管意外的临床表现，至少发生24小时内症状持续。
（五）血管并发症
1、出血  穿刺部位的动脉、静脉出血需要输血，需要延长住院天数，和/或血红蛋
白下降＞30g/L；腹膜后血肿或局部血肿直径＞10cm。
2、闭塞  穿刺部位的动脉闭塞需外科手术修补。闭塞定义为血栓、夹层或其他机制所引起的动脉完全闭塞，通常在穿刺部位，需要外科手术修补。患者有下肢缺血的临床表现，无脉搏搏动，多普勒超声可确诊。
  3、夹层  是指动脉血管壁破裂引起内膜及内膜下层分离，通常发生在血管穿刺部位。
4、假性动脉瘤  血管鞘进入动脉处瘤样扩张，血管造影和超声可确诊。
5、动静脉瘘  动脉与静脉穿刺部位相互沟通（如股动静脉瘘），可被血管造影和超声确诊，通常伴有连续性杂音。
（六）肾功能不全
PIC术后血清肌酐超过2.0mg/dL或较术前超过正常上限50％或更多，或患者需要透析治疗。
（七）再狭窄
随访时冠脉造影示原扩张血管段狭窄＞50％；临床再狭窄是指发生与再狭窄相关的临床事件，需要对靶血管再次行血运重建治疗，多发生在术后6个月内，发生率约为20％－40％。
禁忌症
ACC/AHA指南将PCI禁忌症分为绝对禁忌症和相当禁忌症，但强调在病人症状严重且不适宜行CABG时PCI治疗是恰当的。
（一）绝对禁忌症
1、冠状动脉病变狭窄程度小于50％。
2、无保护的左主干病变。
（二）相当禁忌症
1、病人有出血或血栓形成的高危因素。
2、弥漫的静脉桥血管病变，无局限性可扩张病变。
3、弥漫性冠状动脉病变远端血管适合搭桥术。
4、拟治疗的血管是唯一向存活心肌供血的血管。
5、慢性完全闭塞病变，临床特征提示手术成功率很低。
6、临界性狭窄病变（狭窄程度60％－80％）。
7、急性心肌梗死病人行直接PCI治疗时，为多支血管病变，治疗非梗塞相关动脉。
冠状动脉腔内成形术与支架
冠脉内支架植入技术是继冠状动脉腔内成形术（PTCA）之后冠脉介入治疗领域最重要的进展之一，拓宽了PCI的适应证，改善了手术及临床成功率。
支架植入适应证（欧洲心脏病协会）
1、PTCA后急性或潜在闭塞可能时。
2、PTCA后直接植入支架预防再狭窄。
3、支架植入治疗PTCA术后再狭窄。
4、慢性完全闭塞病变支架植入治疗。
5、大隐静脉桥血管病变支架治疗。
6、急性心肌梗死直接PCI时与支架治疗。
7、冠脉开口病变、长及弥漫性病变与支架治疗。
冠脉血运重建与药物治疗
面前冠心病的治疗分为药物治疗、冠脉介入治疗和CABG三个方面。冠脉血运重建治疗由PCI和CABG组成。冠心病的治疗目的是减少心绞痛症状和减少死亡或心肌梗死的危险。临床医生针对具体病人治疗方案的选择十分重要，随机临床试验的结果有助于判断各种不同治疗方法的利弊，具有极强的指导意义。
随着对冠心病研究的不断深入，冠心病的治疗也有明显的进步。药物治疗方面有对抗血小板与抗凝治疗作用的新认识，新的抗缺血药物的出现和具有划时代意义的急性心肌梗死溶栓治疗，特别是“他汀时代”的出现。外科领域心肺支持技术的改进及乳内动脉作为主要冠脉旁路血管的普遍应用，已使CABG的安全性和远期疗效均有长足的进步。PCI进展最快，器械的不断更新以及新技术的广泛应用，使PCI的适应证进一步拓宽，成功率提高，并发症率降低。临床医生应熟悉各种治疗方法的利弊、掌握随机试验的指导意义，了解各种治疗方案的进展，对指导具体病人选择适当的治疗方法的利弊、掌握随机试验的指导意义，了解各种治疗方案的进展，对指导具体病人选择恰当的治疗方案具有重要意义。
单独评价CABG与药物治疗的几个临床试验主要发表在20世纪70年代，没有反映出现今CABG和药物治疗的进展，但其总体结论仍然具有重要参考价值。CABG较药物治疗能明显改善心绞痛症状，降低心绞痛复发率；对较严重或弥漫病变的高危患者，如左主干近端狭窄、3支血管病变患者CABG得益更多，可降低死亡率，改善预后。
冠脉血运重建治疗特别是直接PCI对AMI的疗效已肯定。早期介入治疗ACS高危患者可降低缺血并发症及死亡率的发生，其疗效日益受到肯定。对稳定型心绞痛患者强效降脂治疗的效果至少与PCI治疗相同。相对药物治疗，PCI对心绞痛症状和运动耐量的改善更明显，但不能减少MI与死亡的发生率。ACIP试验则提示冠脉血运重建治疗(CABG)的心肌强效控制及预后均优于药物治疗组。
各类随机试验均只针对一定的人群，反映设计时的治疗进展，具有一定的局限性。PCI与药物治疗稳定性心绞痛的疗效主要为1支或2支血管病变，不能反映多支血管病变的效果；PCI治疗组中新技术的使用偏低，AVERT试验中支架术的使用率仅为30％，与面前临床中70％－80％的使用率明显为低，不能代表PCI治疗的新进展；反之亦然，药物治疗的最新进展在随机试验中未能反映，例如强化降脂治疗等。关于调脂治疗的多项大规模临床试验已证实其可有效缓解症状、预防MI、改善生存。冠脉血运重建治疗在缓解症状方面优于药物治疗，但不能预防MI，且仅对部分亚组病人可改善生存。
上述试验大都孤立比较冠脉血运重建与药物治疗的效果。而冠心病的药物、PCI和CABG三种治疗应是互为补充的有机结合。血运重建治疗在手术技巧进步、器械更新的同时，其进步有赖于药物治疗的进展。抗血小板及抗凝治疗极大的改善了血运重建的治疗效果，减少了并发症的发生。最近发表的LIPS试验，在PCI治疗的同时给予强化降脂治疗，结论认为虽然不能降低再狭窄及TVR率，但可显著减少MACE的发生。
Solomon等对19个临床试验荟萃分析后，认为应根据冠状动脉的病变特征和LV功能选择治疗，将其分为低危、中危及高危患者，采用不同的治疗方案。作者同时指出，药物、PCI和CABG三种治疗并不是排他的，而往往是互补的，问题并不在于哪一种治疗更好，而是在于哪一类病人、在疾病的哪一阶段，采用哪一种治疗顺序、哪一种治疗联合更好。
根据危险等级选择治疗
危险等级 特征 治疗评价 推荐治疗
低危 一支血管病变，无或仅有轻度心肌缺血，LV功能正常 死亡、MI发生率：药物＝PCI
缓解症状：PCI＞药物 药物治疗
中危 多支血管病变，LV功能正常 死亡、MI发生率：PCI＝CABG
缓解症状：PCI=CABG CABG或PCI
高危 多支血管病变或左主干病变，LV功能不全，中/重心肌缺血 生存率：CABG＞药物 CABG

刘丽：女、大学本科，心血管专业主任医师，现任心血管内科主任，内科党支部书记，中华医学会会员，四川省中西医结合心血管专委会委员，宜宾市心血管专委会副主任委员，宜宾市学术技术带头人及宜宾市拔尖人才后备人选，宜宾市优秀人才示范岗优秀人才，宜宾市第二人民医院学术委员会委员，从事心血管专业工作20余年。专业特长：心血管疾病的临床和介入治疗，先后在全国和省级以上专业杂志发表论文12篇，主研“高血压动态血压平滑指数与早期肾功能损害相关性”获2005年宜宾市科技局重点科研立项。
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