一、序言

直肠癌近年来发病率明显上升。以上海为例，大肠癌的发病率从20世纪70年代的第六位上升到90年代的第三位。我国年轻人直肠癌发病较国外高，且预后差。直肠癌是指发生于齿状线至直肠－乙状结肠分界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。其扩散的途径是直接蔓延、淋巴转移和血行转移。直肠癌常见症状有大便变形、变细、便血、粘液便、腹泻、肛门下坠等。常见病理类型为腺癌，少见类型包括未分化癌、腺鳞癌等。美国NCCN 2008直肠癌治疗指南指出II/III期直肠癌术前同步放化疗为I类证据，术后同步放化疗也是标准的辅助治疗手段之一。可以提高局部控制率，也可以延长远期生存率。

二、解剖学，局部侵犯，淋巴及血行播散

解剖学

直肠大约12cm,从结肠带消失处延至肛管直肠环，肛管约长3～5cm,从耻骨直肠悬带处至肛缘。直肠起源于内胚层为腺上皮，故易发生腺癌。肛管上皮起源于外胚层，为扁平上皮，故可发生鳞癌、基底细胞癌和黑素细胞瘤等。

区域淋巴结

直肠的淋巴引流分上下两组。齿状线以上的直肠淋巴为上组，它向三个方向引流：肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主动脉淋巴结；骶前淋巴结；坐骨直肠窝淋巴结和髂内淋巴结。齿状线以下为下组，经会阴引流至双腹股沟淋巴结。

血行转移

肝肺是最常见的远处转移部位，也可见于其他部位转移。

三、分期（2002年第六版AJCC分期标准）

原发肿瘤（T）

TX  原发肿瘤无法评估

T0  无原发肿瘤的证据

Tis 原位癌

T1  侵及粘膜下层

T2  侵及肌层

T3  侵透肌层达浆膜下

T4  侵及邻近结构和组织

区域淋巴结（N）

NX  局部淋巴结转移无法评估

N0  无局部淋巴结转移

N1  1-3淋巴结转移

N2  4个以上淋巴结转移

 远处转移（M）

MX  远处转移无法评估

M0  无远处转移

M1  有远处转移

分期

0期     Tis N0M0

I期     T1N0M0，T2N0M0      (Dukes A)

IIA期  T3N0M0               (Dukes B)

IIB期  T4N0M0               (Dukes B)

IIIA期 T1N1M0, T2N1M0       (Dukes C)

IIIB期 T3N1M0, T4N1M0       (Dukes C)

IIIB期 任何T，N2M0         (Dukes C)

IV期          任何T，任何N， M1

四、直肠癌术前放射治疗原则

美国NCCN 2008直肠癌治疗指南指出II/III期直肠癌术前同步放化疗为I类证据。

1. 术前放疗适应症：

(1) 术前临床分期为 T3N0-2M0；

（2) 肿瘤距肛门 ≤ 6 cm，外科医生检查后认为不能保留肛门。

2. 放射治疗方法：  同步放化疗

全盆腔照射 DT 45-50 Gy ，休息 4-6 周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy。 照射技术（详见照射技术）包括常规 3 野等中心照射，三维适形放射治疗（3D-CRT）和调强放射治疗（IMRT）。 同步化疗：可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗。

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五、直肠癌术后放射治疗原则

美国NCCN 2008直肠癌治疗指南指出II/III期直肠癌术前同步放化疗为I类证据，根治术后同步放化疗也是标准的辅助治疗手段之一。可以提高局部控制率，也可以延长远期生存率。

1. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症

?  肿瘤位于真骨盆内

?  T3-4N0-2

?  Any T, N +

2. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症：

  (1) T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症：
    ?  低分化腺癌
    ?  切缘不净或近切缘
    ?  伴脉管瘤拴
    ?  肿瘤 >4 厘米，或侵犯范围 >1/4 肠壁
  (2) T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症：
    ?  是术后放射治疗的绝对适应症
    ?  伴有上述不良病理预后因素。

3. 放射治疗方法： 同步放化疗

全盆腔照射 DT 45-50 Gy。照射技术包括常规 3 野等中心照射，三维适形放射治疗（3D-CRT）和调强放射治疗（IMRT）。同步化疗：可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗。

 六、局部晚期（ T4NanyM0 ）直肠癌的放射治疗

1 放射治疗适应症：

. 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0。

. 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0，合并肠梗阻时，先行肠梗阻解除术。

2 放射治疗方法： 同步放化疗

全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy。照射技术包括常规 3 野等中心照射，三维适形放射治疗（3D-CRT）和调强放射治疗（IMRT）。同步化疗：可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗。

七、放射治疗技术

1照射剂量：根治术后照射剂量为 50Gy/25 次 /5 周。

2 照射方法： 采用常规三野等中心照射或适形 / 调强照射

3 普通三野等中心照射：
定位方法：定位前经肛门注入约 20-50ml 钡剂（ Dixon 手术患者），或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，垫有孔塑料泡沫板；一后两侧野照射，剂量比为 2:1:1 ，侧野用 30 度楔形板。
  照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（ Dixon 手术）或会阴疤痕放置金属标记处（ Mile's 手术），外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米（ Dixon 手术），或根据术后盆腔 CT 片，包括膀胱后 1/3 处（ Mile's 手术，见图示）。

4 适形 / 调强适形照射：

靶区的定义及勾画： 临床靶区（ CTV ）：包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕 (Mile's 手术 )。具体范围：上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（ Dixon 手术）或会阴疤痕（ Mile's 手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ，后界包括骶骨皮质一半（骶 3 上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶 3 上缘以下）。计划靶区（ PTV ）：在 CTV 的范围上扩大 1.0cm 。正常组织和器官的勾画：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到 PTV 最上层的上两层）和睾丸。

      ? 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水，每次 400~600ml 。定位时垫有孔泡沫板，俯卧位，在体表大致确定中心，以层厚 0.5 cm 进行扫描，采集约 50~80 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。

八、毒副作用的评价

通过 CTCAE v3.0 评价同步放化疗中出现的毒副作用，主要有以下几方面：

  ?  血常规；

  ?  胃肠道毒副作用：如腹泻、恶心、大便失禁等；

  ?  其它：如神经毒性反应等。

附表一：药物常见毒性反应（ CTC 3.0 ）（部分）

毒 性
 1级
 2级
 3级
 4级
 5级
 
 
1 血液学

血红蛋白 G/L

白细胞 (10 9 /L)

血小板 (10 9 /L)

粒细胞 (10 9 /L)
  

< 正常值 -10.0

< 正常值 -3.0

< 正常值 -75

< 正常值 -1.5
  

<10.0-8.0

<3.0-2.0

<75-50

<1.5-1.0
  

<8.0-6.5

<2.0-1.0-

<50-25

<1.0-0.5
  

<6.5

<1.0

<25

<0.5
  

死亡

死亡

死亡

死亡
 
 
感染
 －
 －
 存在
 威胁生命
 　
 　
 
恶心

 
 食欲下降但能进食
 进食减少但体重无明显下降或脱水。暂时输液 <24 小时
 摄入量明显减少，需输液、鼻饲
 威胁生命
 死亡
 
 
呕吐

(vomiting)
 治疗期间 24 小时呕吐 1 次
 治疗期间 24 小时呕吐 2-5 次
 治疗期间 24 小时呕吐 3 6 次；

或需输液
 需胃肠外营养；

或顽故性呕吐、衰竭
 死亡
 
 
食欲不振
 食欲下降但不影响正常进食
 食量下降，但体重无明显下降
 体重明显下降，需输液或鼻饲
 出现危及生命的并发症
 死亡
 
 
腹泻 （未行结肠造瘘）

(diarrhea)
 在基准每天大便次数上增加 <4 次。

 
 每天大便增加 4-6 次；伴夜间大便；需输液，时间 <24 小时；
 每天大便增加 3 7 次；

或失禁；或需胃肠外支持纠正脱水（输液时间 >24 小时；需住院治疗；
 出现危及生命的并发症或循环衰竭
 死亡
 
 
腹泻 （结肠造瘘）
 假肛排泄物轻度增加，稀稠、水样。
 假肛排泄物中度增加，水样便，但未影响日常活动。
 稀稠、水样排泄物显著增加，已影响到日常活动。
 出现危及生命的并发症或循环衰竭
 死亡
 
 
腹痛（绞痄性）
 轻度疼痛，未影响功能活动
 中度疼痛，影响功能活动但未影响日常生活
 严重疼痛，严重影响了日常生活
 机能障碍
 死亡
 
 
肠炎
 无症状性、仅有影像学表现
 腹痛，伴粘液或血便
 腹痛，伴发热，大便习惯改变伴肠梗阻，有腹膜刺激征
 危及生命的并发症（如穿孔、出血、坏死），有手术指征
 死亡
 
 
胃炎

(stomatitis)
 无痛性溃疡、红斑；

或轻度疼痛但无病变
 出现症状，影响胃的功能；需输液但 <24 小时
 症状明显加重，严重影响胃功能，输液时间 >24 小时
 出现危及生命并发症，需行胃切除术
 死亡
 
 
手足综合症
 轻度皮肤改变、麻木、无痛性水肿，不影响日常生活
 明显皮肤改变（水肿、脱皮、出血）、出现疼痛，影响日常生活
 溃疡性皮炎，严重疼痛影响功能
 ----
 ----
 
 
神经毒性——感觉
 轻微感觉异常 ( 包括麻刺感 ) ，深部腱反射缺失
 中度客观性感觉缺失或感觉异常 ( 包括麻刺感 )

 
 重度客观性感觉缺失或感觉异常，影响日常生活
 持久性感觉缺失，影响功能
 死亡
 
 
神经毒性——运动
 自觉无力；无客观发现
 中度自觉无力，无重要的功能损害
 自觉无力伴功能损害
 瘫痪
 死亡
 
 
放射性皮炎 *
 轻微的红斑，轻度皮肤干性反应
 散在的红斑，因皮肤皱褶而导致的皮肤湿性反应或中等度水肿
 融合的、湿性皮肤反应，直径 3 2.0 厘米
 皮肤溃疡、坏死或出血
 死亡
 
 
发热——无感染存在
 38.0-39.0 o C
 39.1-40.0 o C
 >40.0 o C 小于 24 小时
 >40.0 o C 超过 24 小时；

或发热伴低血压
 死亡
 
 
体重增加或丧失
 5.0-<10%
 10-<20%
 3 20%
 --
 --
 
 
胆红素

(bilirubin)
 >ULN-1.5xULN
 1.5-3.0xULN
 3.0-10xULN
 >10.0xULN
 ----
 
 
转氨酶 SGOP/SGPT
 ￡ 2.5xN
 2.6-5.0xN
 5.1-20.0xN
 >20.0N
 ----
 
 
AKP
 ￡ 2.5xN
 2.6-5.0xN
 5.1-20.0xN
 >20.0N
  
 
 
Cr
 >ULN-1.5xULN
 1.5-3.0xULN
 3.0-6.0xULN
 >6.0xULN
 死亡
 
 

   * ： RTOG 急性放射反应评价标准
        ULN- 正常值上限； LLN- 正常值下限； N- 正常值； WNL- 正常值范围；

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附表二： Karnofsky 评分标准

   100 无主诉、无明显疾病症状。

   90  以进行正常活动，有轻微的疾病症状。

   80  常活动有一定障碍，有一些疾病的症状。

   70  生活可以自理，但不能进行正常活动或体力工作。

   60  有时需要帮助，但基本能够生活自理。

   50  需要很多的帮助，并时常需要医护治疗。

   40  生活不能自理，需要专门的照顾和看护。

   30  严重丧失生活自理能力，需住院治疗，但暂时无死亡危险。

   20  病重，必需住院治疗并需要有效的治疗。

   10  濒死的、病危。

 0   死亡。

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附表三：直肠癌的临床分期（ UICC/AJCC ， 2002 ）

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   原发灶（ T ）

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  Tx 不能发现原发肿瘤
 
  T0 无原发肿瘤

  Tis 原位癌：肿瘤侵犯粘膜层或粘膜固有层

  T1 肿瘤侵犯粘膜下层

  T2 肿瘤侵犯肌层

  T3 肿瘤侵透肌层，侵到浆膜层或纤维层或直肠周围组织

  T4 肿瘤固定或直接侵犯周围器官或结构和 / 或穿透脏层浆膜
 

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   区域淋巴结（ N ）

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  x 不能发现区域淋巴结

  N0 无区域淋巴结

  N1 1-3 个结肠或直肠周围淋巴结转移

  N2 ≥ 4 个结肠或直肠周围淋巴结转移
 

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   远地转移（ M ）

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  Mx 不能发现远地转移

  M0 无远地转移

  M1 远地转移
 

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   临床分组（ TNM ）

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  分期 T N M

  0 Tis N0 M0

  I T1-2 N0 M0

  IIA T3 N0 M0

  IIB T4 N0 M0

  IIIA T1-2 N1 M0

  IIIB T3-4 N1 M0

  IIIC T1-4 N2 M0

  IV T1-4 N0-2 M1

  注：肉眼显示肿瘤与周围脏器和 / 或组织粘连， T 分期应为 T4 ；若显微镜下显示粘连，则分为 pT3 。