一 序言 

原发性肺癌是欧美和我国最为常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的主要原因。男性发病率高于女性。与肺癌发病相关的因素包括吸烟、环境和老龄化等。肺癌的总5年生存率仍在15% 以下。手术、放疗和化疗是主要的治疗手段。肺癌的治疗主要依据原发灶位置、病变范围和合并症的情况进行个体化治疗。根据肺癌的生物学行为和对治疗的反应，一般分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。

二 解剖学，局部侵犯，淋巴及血行播散

解剖学

肺癌起源于肺实质的肺泡上皮或支气管的粘膜上皮。位于中纵隔的气管分为左右支气管，分别进入左右肺叶。右肺的主支气管分为上、中、下三叶支气管，左肺的主支气管分为上、下两叶支气管。肺被脏层胸膜包绕，胸腔内侧面衬着壁层胸膜，两层胸膜之间的潜在腔隙称之为胸膜腔。纵隔包括心脏、胸腺、大血管和两肺之间的其他结构。

局部侵犯

局部扩散可以侵犯胸膜、肋骨、心包，压迫气管支气管和周围血管神经。

淋巴引流

所有区域淋巴结均在膈上，包括胸内（纵隔淋巴结和肺内淋巴结）、斜角肌和锁骨上淋巴结。纵隔淋巴结包括：气管旁（气管支气管旁、奇静脉旁）、气管前和气管后（包括隆突前）、主动脉（包括主动脉窗、升主动脉、主动脉周、膈周）、隆突下、食管旁和下肺韧带。

肺内淋巴结包括：肺门、支气管旁和肺内（叶间、叶内和肺段）。见图1.

血行转移

很多见，常见的转移部位包括脑、骨、肾上腺、肝、对侧肺、肝等。实际上，任何器官均可发生转移。

 
                                    图一

三 分期（UICC分期标准）

四 NSCLC放射治疗原则

肺癌的治疗采取多学科综合治疗，即手术、放疗、化疗和生物治疗等。治疗前需要考虑以下因素：病灶组织学类型、扩散情况、病人一般状况和合并症。NSCLC 和SCLC的治疗原则不同。

（一）I期（T1N0. T2N0）、Ⅱ期(T1N1M0. T2N1M0. T3N0M0)单纯根治性放疗

适应症：

a. 拒绝手术者

b. 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向等等。

放射治疗规范：

A.剂量：66 Gy /33f（ 2Gy/f）

B.靶区：

GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围。病变的毛刺边缘应包括在GTV中。应基于CT所见勾画GTV的范围，PET检查所见仅可用于分期，而不适于用来勾画靶区。

CTV：对所有的组织学类型CTV都外放8mm。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界，不进行淋巴引流区选择性预防照射。

PTV：为CTV加上肿瘤的运动范围。

（注：对T1N0. T2N0. 周围型病变，直径小于5cm的病例，建议进行剂量分割的研究，日本采用的剂量分割为：12Gy×4次：美国在进行20Gy×3次的研究。参考日本的经验，BED应≥100Gy，进行大剂量分割的临床研究，要求具备良好的质量控制。）

（二）局部晚期ⅢA(T3N1M0. T1-3N2M0)和ⅢB（TxN3M0. T4NxM0）

1.无法手术者的根治性治疗中的放疗技术规范

A 放疗剂量：

单纯放疗模式：60-70 Gy/33f每日一次照射。

同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式：60-66 Gy（ 2 Gy/f）。

新辅助性同步放化疗+手术模式：45 Gy 。

B靶体积

GTV：影像学（包括CT/PET， FOB等）显示的原发肿瘤+转移淋巴结区域。GTV应在CT 影像上勾画。PET作为参考。如果PET结果显示有病变但CT上并无相应的阳性表现，医生应当请影像诊断学医生会诊；如果CT有符合病理学改变标准（最短径大于1.5cm）的阳性表现而PET是阴性的，医生则应该根据他的临床经验将这一病变包括进去。

如果病人有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于GTV以外。CT和PET均可作为排除不张的依据，经过3-4周的治疗。不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。

考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于1cm ，或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多于3个。

对侧纵膈、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性是包入GTV。化疗后放疗的病人，GTV应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或隆突下淋巴结受侵则还以国内包括同侧肺门。如果化疗后CR，则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV，最少给于50 Gy。如果化疗期间病变进展，GTV则应包括进展的病变范围。

CTV：GTV外放8cm。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。以下的影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射：如果隆突下LN或者纵隔LN受侵，同侧肺门应抱入CTV。对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下LN应包入CTV。对于左上叶病变，如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，AP窗的LN应包入CTV。

PTV：为CTV加上肿瘤的运动范围，再加上7mm的摆位误差。

在临床实际工作中，如果病人的肺功能很差，或者CTV体积较大，我们需要在获得肿瘤放疗靶区良好剂量分布的同行考虑到放射毒性，在提高肿瘤剂量与降低正常组织剂量之间取得一个较好的平衡。

（三）术后放疗规范

适应症

a. N2病变。

b. 除相同肺叶内有多于一处病灶或者有恶性胸腔积液以外的任何T4。

c. 切缘不够或者切缘阳性。

d. 大体肿瘤有残留

e. 多个肺门淋巴结阳性的病人也可考虑加入。

f. 没有进行足够纵隔淋巴结探查,或外科医生认为手术不可靠者。

g. 已经进行手术前诱导化疗的病人的术后放疗适应症同上。

剂量

a.完全切除且切缘阴性：50 Gy/25f（ 2 Gy/f）

b.镜下切缘阳性：60 Gy/30f（ 2 Gy/f）

c.大体肿瘤残留：66 Gy/33f（2 Gy /f）或63 Gy/35f（1.8 Gy/f）+同步化疗

靶体积

GTV ：多数时候术后放疗没有GTV的概念。切缘阳性，CT、PET、手术记录以及病理报告可见到的人体残留情况下，GTV定义同根治性放疗。

CTV：GTV外放8cm。手术残断的切缘阳性或者切缘不够、外科医生认为有高度危险的区域列入CTV。没有进行足够纵隔淋巴结探查，同侧肺门以及同侧纵膈淋巴结包入CTV。如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入CTV。右中叶、右下叶、左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结也应抱入CTV。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵，AP窗淋巴结也应包入CTV。如果病人只有病理学阳性的肺门淋巴结，CTV应包括同侧肺门。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界

PTV： PTV=CTV+1cm(7mm系统误差+3mm的肿瘤运动范围）。如果纵隔有大体肿瘤残留，则治疗技术同根治性治疗。

（四）姑息放疗

1 上腔静脉压迫综合症 根据患者的具体情况选择照射全部原发灶或部分原发灶。可先用大剂量照射如每次3～4 Gy/f，20～30 Gy后决定缩野或改变照射方式。放疗同时用利尿剂、甘露醇或激素等。

2 恶性胸水 在引流并控制胸水后科行原发灶放疗。

3 脑转移 全脑照射40 Gy/20f/4周。对于单发或少数较大的病灶，在全脑放疗后仍有残留者，局部小野适行放疗或X刀照射。放疗同时用激素或甘露醇等较少脑水肿。

4 骨转移 可选择采用多种剂量方案。如4 Gy/f， 2次/周；3 Gy/f ，3次/周；2 Gy/f 5次/周；6～8 Gy/f 1次/周。

五 放疗治疗计划与实施

CT模拟定位前行模拟机透视下测定病变区上下、前后、左右方向上的移动度，作为确定PTV的参考数据。有条件的放疗中心，可根据移动度的大小确定CT模拟的模式。移动度小于5mm者，进行常规CT模拟；5-15mm者最后进行延迟CT（S-CT)模拟；大于15mm者，应该使用呼吸门控定位和治疗。

体位固定要可靠、有良好的重复性。

CT模拟包括的范围：锁骨上、肺及纵隔、上腹部到肾上腺水平。如有条件，应作PET或SPECT检查。

靶区勾画要及时，靶区勾画时，肺内病变应肺窗中勾画，纵隔病变在纵隔窗勾画。

剂量计算以后应进行剂量均一性的校正。至少95%的PTV应达到处方剂量。

模拟、计划和治疗条件的校准

六 剂量体积的一些限定

               单纯放疗            同步放化疗           同步放化疗+手术
 
脊髓1           45Gy                  45Gy                45Gy

肺2            20Gy(<35%)            20Gy(<30%)          10Gy(<40%)

                                                         15Gy(<30%)

                                                         20Gy(<20%)
 
心脏        40Gy(＜100%)              未知               未知

            50 Gy（＜50%）       
 
食管      60Gy（＜50%）               55Gy(＜50%）          ？ 
 
肾脏3    20Gy（双肾＜50%）或者        未知                  ？

当另一侧肾脏无功能时的一侧

         肾脏＜75%）     

肝脏     30Gy（＜40%）                                      ?  
 
说明：

1脊髓受照体积增加时，脊髓损伤几率会加大。当较大体积的脊髓已经接收到极限剂量时，医生应尽早避开脊髓。一般来讲，脊髓剂量不应当超过40 Gy，哪怕是很小的体积。大分割或者每日剂量的增加会降低脊髓的耐受性。如果病人接受了3Gy/f的治疗，脊髓剂量的上限应为约40 Gy（根据BED计算）。

2对于同步放化疗的病人，V15很可能也是一个重要的参数。

3如果一侧肾脏接受高剂量的体积过大，最好进行肾脏扫描。
 
 

七 放疗中注意事项

1 每周查血常规，注意病人放疗中的变化，特别是用过化疗或同步化疗的患者。

2 观察患者临床症状变化，注意放疗过程中食管的反应，有症状者应及时处理

3 病人需要戒烟，停用其他肺毒性药物

4 肺部感染者需积极控制感染，严重者停止放疗。

八 放疗并发症

1 食管反应  有急性放射性食管炎，用过化疗或合并化疗者较重。必要时暂停放疗。晚期反应有食管狭窄。

2 放射性肺炎和肺纤维化  急性放射性肺炎的发生率约15~20%,用过化疗或合并化疗者较重。必要时暂停放疗。放射性肺纤维化的发生率在50%以上。

3 心脏损伤 主要是放射性心包炎。

4 放射性脊髓炎 较少见。