一、概述

胰腺癌的发病率约占消化道恶性肿瘤的10％，近年来有明显上升。发病年龄以45～65岁最多见，男：女为1．8：1。胰腺癌可发生于胰腺的任何部位。胰头约占60 9／5，胰体约占20％～30％，胰尾约占20％，全胰约占5％，少数部位不明。其恶性程度高，发展快，预后较差，仅约14％的胰腺癌可手术切除。

二、诊断要点

(一)症状

起病隐匿，早期无特殊表现。可见不同程度的各种消化道症状。最常见的是食欲不振和消化不良、上腹不适、无力等。逐渐发展有腹痛、体重减轻，以黄疸为首发症状者不多见，但在病程中90％出现。

(二)体征

无明显体征。典型者可见消瘦，上腹部压痛。出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大、质硬、表面光滑，并可扪及囊状，无压痛；有时触及可推移的胀大胆囊和Courvoisies征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿物较深，在上腹部所触及的肿块可能是肿物本身，也可能是转移淋巴结。少数患者有锁骨上淋巴结肿大或直肠指检触及盆腔转移肿物。

(三)实验室检查

早期血和尿中淀粉酶升高，晚期可能正常或降低，血、尿糖升高，血清胆红素升高。肿瘤标记物血清癌胚抗原(CEA)、胰腺癌胚抗原(POA)等增高。

(四)影像学检查

B超为首选的理想检查方法，可显示>2cm的胰腺肿瘤。X射线钡餐造影，可间接反映癌的位置、大小及胃肠道受压情况；或经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮穿刺胆道造影(PTC)等检查。当ERCP插管失败或胆总管下段梗阻、不能插管时，可通过PTC显示胆管系统。亦可做CT选择性动脉造影，经腹腔动脉做肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影等。

三、病理及临床分期

胰腺由外分泌部和内分泌部组成。外分泌部由腺泡细胞和导管构成。胰腺外分泌肿瘤中良性肿瘤很少见，恶性肿瘤占绝大多数。其中尤以胰腺癌多见，绝大多数起源于导管系统，仅约1％起源于腺泡。80％～90％为导管腺癌，主要由分化程度不同的导管样结构腺体构成，伴有丰富的纤维间质；其他为少见的多型性癌(亦称巨细胞癌)、腺鳞癌、粘液腺癌、粘液表皮样癌、纤毛细胞癌等。另外有组织来源不明的小细胞癌，约占胰腺癌的l％～3％。

根据UICC TNM分类标准：

T1    肿瘤局限于胰腺，最大径线≤2cm。

T2    肿瘤局限于胰腺，最大径线>2cm。

T3    瘤直接扩展至以下任何器官或组织：十二指肠、胆管、胰周组织。

T4    肿瘤直接扩展至以下任何器官或组织：胃、脾、结肠、邻近大血管(门静脉、腹腔动脉、肠系膜上和肝总动、静脉)。

No  无区域淋巴结转移。

N1    区域淋巴结转移。

N1a 转移至单个区域淋巴结。

N1b  转移至多个区域淋巴结。

Mo  无远处转移。

M1   有远处转移。

临床分期：

I期Tl～2NOM0

Ⅱ期T3NOM0

Ⅲ期T1～3NlM0

ⅣA期T4N0~1Mo

ⅣB期T1～4No～1M1

四、治疗原则及方案

胰腺癌首选手术治疗，但一般发现病变皆为较晚期，肿瘤恶性程度又高，手术难以根治切除，故放、化疗也是重要的治疗手段。

五、放射治疗

由于胰腺部位较深，其周围有很多重要器官，如胃、十二指肠、小肠、大肠、肝、肾和脊髓，对射线有一定限度的耐受量。而胰腺癌对射线敏感性低，因此放疗亦较困难。为提高放疗疗效，除一般外照射外，还可用术中电子束照射、组织间插植或重离子治疗。还可采用目前较先进的三维适形和调强放疗。

(一)适应证

1．已做手术切除或未完全切除，可行术后放疗，预防复发。

2．因某种原因不宜手术者，可行单纯放疗。

3．晚期因肿瘤引起疼痛症状，可放疗止痛。

(二)禁忌证

全身情况差、不能耐受放疗反应者。

(三)放疗方法

1．单纯放疗治疗前应做CT，并做治疗计划。靶区应包括肿瘤体积及其周围1～3cm的正常胰腺组织及邻近淋巴结在内，但体积不宜过大。腹前一野和两个腹侧野加楔形板三野技术，和前后各一野及两个腹侧野的四野照射技术。每次剂量1．8～2．0Gy，每周5次，根治剂量总量可达60～70Gy／7～9周。用连续或分段照射，注意肾脏和脊髓的耐受量。姑息照射主要用于止痛，总剂量30～40Gy／3～4周。

2．术前放疗可改善临床分期，提高切除率。照射野同单纯放疗，总剂量40～50Gy，放疗后2～3周，最迟不超过一个月进行手术。

3．术中放疗可以单纯应用，也可以与体外照射结合。术中将胃及十二指肠拉开或用铅皮遮挡周围脏器，用电子线或浅层x射线，单次剂量15～30Gy，为避免胰腺坏死，照射量不宜超过30Gy。

4．术中组织间插植近距离治疗  主要对未能手术切除的病变。用高剂量率后装机时按肿瘤体积，放置管间距为2cm，参考剂量点在插植管周围1cm处，每次剂量5Gy，每日二次，间隔6～8小时，总剂量30Gy／6次／3天。

5．术后放疗  主要目的是消除术后的残留肿瘤或亚临床病灶。因此，术中对残留病灶应以银夹标记。根据病变范围，可用三野或四野照射。如有残留肿瘤，总量应达60～70Gy。如为亚临床病灶，总剂量为55～60Gy，每次1．8～2Gy，每周5次。

为提高疗效，可配合化疗，但需注意患者的一般情况及放、化疗反应。

(四)放疗并发症

体外照射的急性反应有恶心、腹泻、胰腺炎等。后期有消化道出血、小肠梗阻、幽门梗阻、胆囊炎和胰腺功能不全等。术中放疗的并发症主要为腹泻、胃和十二指肠溃疡等。

(五)疗效

胰腺癌的疗效及预后皆很差。手术、放疗和化疗都不能明显地延长生存期，故治疗目的皆为缓解症状，延长生存期。放疗对胰腺癌引起的局部疼痛有明显的止痛效果。

（六）随访

放疗后要求定期随访，了解原发灶的控制与治疗反应，及时发现和治疗复发灶和转移灶。