一、序言  

食管癌多发生于男性。我国主要以鳞癌为主，在北美和大多西方国家，食管癌的流行病学发生巨大改变，发病率迅速增长，且主要以远端食管腺癌为主。鳞癌的致病因素可能为吸烟、酗酒、硝酸盐、腌制食品、过热食品以及维生素摄入过少。腺癌的致病因素可能和Barrett食管炎有关。

食管癌早期症状不明显，早期症状包括胃食管反流、Barrett食管炎有关症状和食管溃疡引发的吞咽疼痛等。只有较大的肿瘤侵犯深层并发生管腔阻塞时才出现吞咽困难，因此发病时大部分已属晚期，疗效很差，手术或放疗的5年生存率约10-15%左右。在生存不到5年的患者中，80％是由于局部失败。颈段和上胸段预后较下胸段为好。65岁以上、一般状况差和体重减轻明显者预后差。

二、 解剖学，局部侵犯，淋巴及血行播散

解剖学

食管为连接下咽与胃的肌性通道，自环状软骨至贲门平均长25cm。组织学上食管分四层，包括粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜，没有浆膜层。食管有三个自然狭窄，包括环状软骨后，主动脉弓处和进入膈肌处。食管分四段，颈段为环状软骨下界水平（食管入口）至胸骨柄上缘（胸廓入口），距上切牙18cm。上胸段为胸骨柄上缘至气管分叉处，距上切牙24cm。中下胸段为气管分叉处至贲门，距上切牙35～40cm，将其以中间为界分为中胸段和下胸段。

 区域淋巴结

颈段食管区域淋巴结包括：斜角肌旁、颈静脉旁、上颈区和下颈区、食管旁和锁骨上区。

胸段食管区域淋巴结包括：上食管旁（奇静脉以上）、隆突下和下食管旁（奇静脉以下）。

胃食管交界区域淋巴结包括：下食管旁（奇静脉以下）、膈肌旁、贲门旁、胃左淋巴结和腹腔淋巴结

远隔转移现在指较远距离的淋巴结受累，如胸段食管癌累及颈部或腹腔淋巴结。新近研究显示广泛淋巴结转移比内脏转移预后好，其手术切除5年治愈率为10%.因此，人们建议远隔淋巴结转移应定义为N2而非M1a，但仍在研究中。

血行转移

肝、肺、胸膜是最常见的远处转移部位。偶尔肿瘤也可在远处转移之前直接侵犯纵隔。这种情况经常发生于胸段食管癌，可直接侵犯主动脉、气管和贲门周围组织。

三、分期（AJCC分期标准）

原发肿瘤（T）

TX  原发肿瘤无法评估

T0  无原发肿瘤的证据

Tis 原位癌

T1  侵及固有层或粘膜下层

T2  侵及肌层

T3  侵及外膜

T4  侵及邻近结构

区域淋巴结（N）

NX  区域淋巴结转移无法评估

N0  无区域淋巴结转移

N1  有区域淋巴结转移

远处转移（M）

MX  远处转移无法评估

M0  无远处转移

M1  有远处转移

下胸段肿瘤 M1a 腹腔淋巴结转移，M1b 其他远处转移

中胸段肿瘤 M1a 不适用，M1b 非区域淋巴结和/或其他远处转移

上胸段肿瘤 M1a 颈淋巴结转移，M1b 其他远处转移

分期

0期   Tis N0M0

I期  T1 N0M0

IIA期  T2 N0M0,T3 N0M0

IIB期  T1 N1M0, T2N1M0

III期  T3N1M0，T4N0~1M0

IV期    任何T，任何N， M1

IV A期 任何T，任何N， M1a

IV B期 任何T，任何N， M1b

四、 食管癌放射治疗原则

目前食管癌仍是难治之症，以手术、放疗和化疗为主的综合治疗是食管癌的主要治疗方法，根治性手段为手术和放疗。颈段和上胸段食管癌对放射治疗敏感，可首选根治性放疗或手术加放疗的治疗模式。

传统的模拟机定位的普通放疗可能使得部分肿瘤漏照或处于低剂量区，也可能使部分正常组织的受量偏高。随着CT模拟机定位和三维治疗计划的应用，使靶区在受到确切的高剂量照射的同时，可以使正常组织的受照剂量大大降低，有望提高食管癌的局部控制率。

（一）      较早期未手术食管癌的单纯根治性放疗（临床I-ⅡA期）

1．根治性放疗适应症： 拒绝手术或以心肺疾患等不能手术患者。

2．食管癌放射治疗靶区定义：

GTV：以影像学（如食管造影片）各内窥镜（食管镜和/或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵膈窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV。

CTV1在GTV左右前后方向均放0.5～0.8cm(平面），外放后将根据解剖屏障作调整。病变上下（在GTV上下方向）各外放3cm～5cm 。

 PTV1：CTV1+0.3cm

CTV2：包括预防照射的淋巴引流区

上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区

中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。

下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区

PTV2:在CTV2基础上外放0.5～0.7cm 。

3．放疗剂量：95% PTV 60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内放疗或95% PTV2 50Gy/25次/5周 + 95% PTV1 20Gy/10次。

（二）中晚期食管癌单纯根治性放疗（原发肿瘤较大（≥T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结ⅡB-Ⅳ）

1 根治性放疗适应症：

（1）拒绝手术或以心肺疾患等不能手术患者。

（2）一般状况中等或中等以上

（3）无穿孔前X线征象

（4）食管狭窄不显著，能进流食或半流食

（5）无远处转移

姑息性放疗适应症： 用于病情较晚，不适宜手术或根治性放疗的患者。

放疗禁忌症：恶液质， 食管穿孔未处理者，食管镜证实已侵犯气管欲穿孔者，狭窄型或明显狭窄。

 2 勾画靶区的标准

GTV:以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵膈窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发病灶和/或触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd）。

CTV:包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与上述CTV2相同。）

PTV:在CTV基础上外放0.5cm。

3  单一放疗剂量 95% PTV 60-70Gy/30-35次（2Gy/次），推荐中晚期食管癌行同步放化疗

同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV  60Gy/30次（2Gy/次）

（三）根治术后放射治疗

（1）Ⅱa（T2-3N0M0-淋巴结阴性组患者：推荐进行术后预防放射治疗

⑴胸上段（CTV）:上界：环甲膜水平

下界：隆突下3cm

包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

⑵胸中段：（CTV）（胸下段基本相同）

胸中段：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平周围的淋巴结。包括相应纵膈的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区，下界为瘤床下缘2-3cm。PTV:在CTV基础上均放0.5cm。

⑶处方剂量：95% PTV Dt 54-60GY/27-30次/5.4～6周

（2）Ⅱb--Ⅲ期（该期患者推荐放疗—化疗同时进行）

⑴上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：

上界：环甲膜水平

下界：隆突下3-4cm

包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

⑵中下段食管癌（CTV）:

CTV:原发病变的长度+病变上下各外方5cm+相应淋巴引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴引流区）

PTV:在CTV基础上均放0.5cm。

⑶处方剂量：95% PTV  Dt54-60Gy/27次-30次（2Gy/次）。

靶体积内的剂量均匀度为95%-105%的等剂量线范围内，PTV:93-107%。

（推荐化疗方案：PDD+5Fu，化疗剂量同单一放疗28天为一周期，共2 周期。1-3月后，进行3-4周期的巩固化疗。）

（四）姑息术后放射治疗

姑息术后：所有肉眼不净/病理不净（注：切缘不净为原位癌者除外）者都应行术后放疗。

五、正常组织剂量

1．肺平均剂量≤13Gy,两肺Y20≤30%,两肺V30≤20%。

2．脊髓剂量：平均剂量9Gy—21Gy和0体积剂量≤45Gy/6周。

3．心脏：V40≤50%