一、概述

子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，发病率占妇女恶性肿瘤的20％~30~Yo。与发病相关的因素有肥胖、未经产、饮食、糖尿病及高血压等疾病，及遗传因素、无拮抗使用雌激素等。局部侵犯和淋巴结转移是其主要的扩散方式。局部侵犯主要侵及子宫肌层、阴道、盆腔，腹主动脉是常见的淋巴结转移部位。浆液性癌和透明细胞癌可通过腹膜腔种植转移，子宫内膜癌晚期可通过血行转移。

二、诊断要点

(一)临床表现

病人可见于任何年龄，但多见于老年妇女，好发年龄是50～60岁。90％的病人主要症状是子宫出血，出血量与病变程度无关。15％的绝经后子宫出血为子宫内膜癌。仅1 %～5％的病人无症状。其他症状和体征有阴道异常分泌物、宫腔积液和积血、下腹疼痛、腹部包块等。应了解病人的病史和家族史。

(二)子宫分段诊刮

取得组织学标本是诊断的金标准。

(三)常见的辅助检查

盆腔超声和CT。．MRI可以较好地显示子宫肌层侵犯情况。血、尿常规，肝肾功能，血CAl25，胸片等。必要时进行肾血流图、胃肠造影等检查。

三、病理和分期

(一) 病理

97％的子宫癌是子宫内膜癌，其中最常见的是子宫内膜腺癌，其他少见的有子宫透明细胞癌、子宫浆液癌、粘液癌和鳞癌等。

1．子宫内膜腺癌分化较好，病程隐匿，25％有鳞状化生。

2．子宫内膜浆液性癌  侵袭性生长，与卵巢浆液癌相似，常伴有内膜萎缩和内膜上皮癌。在内膜内播散性生长，多中心，一半以上有淋巴结转移，预后不好。

3．透明细胞癌透明细胞癌合并浆液组分者预后最不好，合并内膜腺癌者预后稍好。

4．粘液癌与内膜腺癌相似，倾向于分化好。

5．内膜鳞癌有三个标准诊断内膜鳞癌，无腺癌成分，与宫颈上皮未连接，无宫颈癌倾向。内膜鳞癌的预后不好。

6．未分化癌代表一组异源性肿瘤，预后非常差。

（二)分期

1971年FIG0制定了临床分期，1988年制定了手术分期。对于不能手术的病人仍用临床分期。

    临床分期：

    0期 原位癌。

    I期  局限于子宫。

    I A      官腔<8cm；

    I B       宫腔>8cm。

    G1       高分化；

    G2       中分化；

    G3       低分化。

    Ⅱ期      侵犯子宫。

    Ⅲ期      侵犯宫体外，但未到盆壁。

    Ⅳ期      侵犯膀胱、直肠或至骨盆外。

    手术分期：

    IA期      病灶局限于子宫内膜。

    IB期      病变浸润小于1／2肌层。

    IC期      病变浸润大于1／2肌层。

    ⅡA期     病变累及宫颈腺体。

    ⅡB期     病变累及宫颈间质。

    ⅢA期     病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性。

    ⅢB         期阴道转移。

    ⅢC         期盆腔或腹主动脉淋巴结转移。

    ⅣA         期膀胱或直肠受侵。

    ⅣB         期远处转移，包括腹腔和腹股沟。

    根据分化程度可分为：

G1            高分化；

G2            中分化；

G3            低分化。

四、治疗原则

 (一)手术治疗

手术是子宫内膜癌的主要治疗方法，手术方式的选择依据临床分期、病理类型、分化程度及病人的全身情况来决定。

(二)放射治疗

放疗是子宫内膜癌的辅助治疗，可分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者是主要的根治性治疗方法。术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，使肿瘤缩小，创造手术切除条件，减少术中播散。缺点是影响术后分期。目前大部分子宫内膜癌是术后放疗。

(三)激素治疗

主要是孕激素治疗。一般用于治疗晚期或复发肿瘤。可以口服或静脉给药，常用药物有甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮和己酸孕酮。另外还可应用抗雌激素药物，如他莫昔芬等。

(四)化学治疗

化学治疗多用于晚期和复发的病人，作为综合治疗的一部分。

五、放射治疗

(一)适应证

1．I期

(1)Ia期病人：无肌层浸润，总的5年存活率在90％以上。复发危险性小。对I n期G-(高分化)和G。(中分化)者，不推荐术后放疗。IA期G3病人比例较少，仅推荐术后阴道腔内放疗。

(2)IB期G1，和G2病人：对于IB期G1，和G2病人，推荐术后阴道腔内放疗。

(3)IB期G3病人和所有的I c病人：这些病人阴道复发机会较多，淋巴结转移率为2％～18％。术后行阴道腔内照射是必要的，对于是否加用外照射有不同的观点，主要考虑外照射的并发症。对于仅做子宫切除的IB期G3病人和所有的I c期病人，仍推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于手术淋巴结清扫、病理阴性者，可不行外照射，淋巴结阳性者建议外照射加内照射。

2．Ⅱ期  对于Ⅱ期病变，术前、术后放疗有相似的结果，但目前术前放疗的机会少。Ⅱ期病人术后需要接受外照射和阴道腔内照射。

3．Ⅲ期和Ⅳ期  Ⅲ期和Ⅳ期病人属于晚期病变，放疗方案应根据病人的情况个体化决定。最优化的放疗方案尚未确定。ⅢB期中对于仅有附件转移的病人，应用外照射和阴道腔内照射。Ⅲ。期病人少见，应当术前放疗，单独手术困难。仅有盆腔淋巴结转移而无主动脉旁淋巴结转移的病人，应用外照射和阴道腔内照射，也可以取得较好的治疗效果，对于主动脉旁淋巴结转移的病人，可扩大野放疗。对晚期病变，应根据病人的情况选择用全腹照射。

4．不能手术者可单纯放疗。

(二)放疗技术

1．外照射方法应当用10MV以上高能射线，最好应用四野等中心照射技术，定位时应用小肠造影剂和阴道、直肠标记。照射野上界一般在L5～S1水平，有时达到L4～L5水平，照射野下界一般在闭孔下缘，至少要包括上半部分或2／3阴道。前后野侧界在真骨盆外2cm处。侧野上、下界同前后野，侧野前界在耻骨联合处，后界在Sz～S。之间。外照射剂量一般为45Gy，不加用内照射时剂量应在50Gy。照射腹主动脉旁淋巴结时，设计扩大照射野。根据CT来设计照射野，用MLC或不规则挡铅 来保护肾。射野上界在T12～L1水平，下界同上。射野上半部(腹主动脉部分)的宽度视淋巴结的大小决定，一般应包括横突。剂量45Gy／1．8Gy次。

2．内照射方法  由于大部分子宫内膜癌单纯手术后的失  败部位是阴道残端，因此腔内照射的范围应当包括阴道上1／3  或1／2，应避免全阴道照射引起的并发症(Ⅲ。病人例外)。可选  用低或高剂量率内照射。根据病人的阴道情况选择合适的阴道柱状施源器，尽量应用较大直径的施源器，因为小直径的施源器会增加阴道粘膜的表面剂量。有研究表明，与3cm的施源器比较，2cm的施源器应用同样的参考剂量点，阴道表面剂量会增加25％。应用高剂量率照射时建议用低剂量多分次，每周1～2次，每次4～6Gy。参考点在1cm处。

3．对于不能手术的内膜癌，单纯根治性放疗或配合以激素剑治疗，晚期配合以化疗。治疗前应根据FI(二。临床分期确定病  变程度。每一临床分期均代表一组不同的病人，可能包括未能检测到的晚期病变。MRI和超声能比较好地估价子宫肌层的受侵程度。依据子宫大小、肿瘤病理和病变扩展情况，决定用腔内放疗或加用外照射治疗。通常对于年龄较大、病变较早期和所有的G·、Gz浅肌层侵犯病灶，建议用单纯腔内放疗，对于深肌层侵犯、低分化(G。)、肿块型子宫病变和疑有宫外侵犯者要加用外照射。对于临床工～Ⅱ期病变，单纯放疗也有较好疗效，5年存活率为60％～88％。外照射治疗技术与术后放疗相似，应用CT模拟能了解子宫及宫外扩展病变，并能较好地设计中线挡铅。内照射的方法与治疗宫颈癌和内膜癌术后放疗均不一样。内照射的目的是使整个子宫均得到均匀的高剂量分布。可选用高剂量率或低剂量率腔内照射，根据子宫的大小和形状选择合适的施源器，一般应用两根有弯度的宫内施源器。文献报告照射剂量有很大变化，主要是参考点的选择目前没有统一标准。一般根据子宫壁的厚度来确定。

4．局部区域复发的处理     复发病人的再治疗受许多因素的影响，如复发时间、以往治疗情况、复发部位等。对于单纯手术后复发者，可给予较高剂量放疗。单独阴道复发者，可行手术切除。放疗尽可能应用内、外照射结合。一般外照射范围要尽量包括全部盆腔和全部阴道，当复发部位在阴道上部时，不需要照射腹股沟区，除非已有淋巴结转移。若复发部位在阴道远端，则需要照射腹股沟。

5．恶性程度高的组织学类型     对于内膜浆液性癌，应给予全腹照射。对于透明细胞癌，因其并没有明显的上腹部失败倾向，只主张盆腔放疗。实施全腹照射时，最好用CT计划设计，有助于确定肾和侧腹膜的位置。全腹照射一般用前后对穿野，上界在右侧膈顶上1cm，通过透视看膈肌的运动而给予适当的边界。下界在闭孔下缘，将阴道上半部或上2／3包括在照射野内。对于Ⅲb期病人，全部阴道均须在照射野内。侧野在腹膜l l{外1cm处。设计后野肾屏蔽，使其受量在15Gy以下，设计前后野肝屏蔽，使其受量在25．5Gy以下。全腹照射总剂量30Gy，每次1．5Gy，之后缩野，使腹主动脉区达到40～45Gy，盆腔达到50Gy。全腹照射的并发症主要是胃肠道和血象反应，3～4级胃肠道反应为12％，50％有轻度肝功能损害。

 6．有条件的病人可用CT模拟定位，施行三维适形和调强放疗。

(四)随访

放疗后l～2年，每1～3个月随访，了解病人的治疗效果和放疗反应。常规检查血、尿常规、盆腔超声或C'I、、肝脏超声、胸片、肝肾功能等。放疗3～5年，每3～6个月随访，检查项目同前。