肠外营养液的组成

1. 葡萄糖

(1) 最常应用的肠外营养能量来源，供能快而及时，节省蛋白质效果明显，最终代谢产物为水及二氧化碳对机体无害，但可加重呼吸和循环的代谢负担；

(2) 机体大脑神经细胞、髓细胞、白细胞及红细胞等必须依赖其供能，每天需要量根据体重差异在100g~150g，以保证细胞所需；

(3) 在严重应激状态下，会出现葡萄糖氧化障碍、内源性糖异生增加和胰岛素抵抗，大量高渗葡萄糖补充加重糖代谢紊乱及脏器损害的危险，因此对于这类患者，主张每日葡萄糖供给量少于250g为宜；

(4) 过多的热量和葡萄糖补充，增加CO2的产生，增加呼吸机做功、肝功能损害与淤胆发生等，尤其是对合并呼吸功能系统损害的患者；

(5) 可根据液体量和能量需求选用5%、10%、25%、50%等不同规格的葡萄糖注射液；

(6) 研究表明，葡萄糖输注速率为1mg/(kg·h)时，省氮效应最大；住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率为4~5mg/kg/min，因此推荐重症患者TNA最大输注速率为3~4mg/kg/min。

2. 脂肪乳

(1) 脂肪乳剂是一种提供高密度能量的静脉营养制剂，其渗透压与血浆相同，PH接近中性，不需要胰岛素参与，无渗透性利尿作用，对血管壁无刺激作用，对静脉内膜的损伤也很小

(2) 脂肪乳剂可经周围静脉输入，脂肪乳与葡萄糖同时输注，不仅能产生更好的节氮效应，而且可以缓解葡萄糖对血管内皮的损伤；

(3) 手术后应激状态下糖代谢受阻时，脂肪代谢率并不下降，可限制高糖血症、呼吸衰竭及脂肪酸不足所带来的危害；

(4) 脂肪能供给应占总能量的20%~50%，应激状态下可达60%；

(5) 脂肪每日的适宜供给量为1-1.5g/kg，不要超过3g/kg，且应检测血脂及肝肾功；

(6) 高甘油三酯血症患者（＞4~5mmol/L）不推荐使用脂肪乳剂

(7) 合并脂肪代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应适当降低脂肪补充量0.5~1.0g/kg·d；

(8) 当患者存在呼吸功能障碍，且对脂肪耐受良好时，可提高脂肪乳供给；

(9) 常用脂肪乳制剂，可分为短链脂肪酸（＜8个碳原子）、中链脂肪酸（8~10个碳原子）和长链脂肪酸（＞10个碳原子）：

① 长链脂肪乳剂：主要来源大豆油和红花油，不仅为机体提供能量，也提供大量生物膜和活性物质代谢所需的多不饱和脂肪酸，但由于其亚油酸过高，抗氧化剂含量低，在创伤、感染等高代谢状态时，可影响粒细胞活性，导致机体免疫功能受损，脂质过氧化，有害机体

② 中链脂肪乳剂：在血液中具有较高的清除率，氧化不依赖肉毒碱，氧化率高，且有节氮效应；且不像长链脂肪乳剂那样会引起网状内皮系统的沉积，更有利于手术创伤应激等危重病人的应用，但中链脂肪乳剂不含必须氨基酸，且大量输入会引起代谢性酸中毒，因此临床多提倡长和中链脂肪乳各占一半的混合液；

③ 中/长链脂肪乳剂：具有良好的安全性，主要来源椰子油，水溶性更好，氧化更快更完全，在血液中比长链脂肪酸更少与白蛋白结合，不被酯化；中链脂肪乳不在脂肪组织中储存，也很少发生肝脏脂肪浸润，但其只能提供长链脂肪乳一半的必氨基酸；对于外科及危重症患者，推荐使用中/长链脂肪乳改善氮平衡，促进蛋白质合成。

④ 鱼油脂肪乳为富含鱼油（w-3脂肪酸），可保护组织微循环及增强机体免疫功能，减少炎症反应和血栓形成等优点，为创伤、早期败血症、肿瘤及危重症患者带来益处。

⑤ 橄榄油脂肪乳为20%大豆油和80%富含单不饱和脂肪酸的橄榄油组成，同时富含大量的有生物活性的α-生育酚，可减少脂质过氧化，安全性和耐受性良好，可调节免疫应答，维护机体免疫功能，减少炎症反应的发生，是临床推荐的脂肪乳剂。

3. 氨基酸

(1) 氨基酸的基本需要量是0.8~1g/kg·d，病人可常规给予1~2 g/kg·d，严重分解代谢、大量丢失或严重营养不良，需求量增加；肝、肾衰竭的情况下，应调整氨基酸的种类和量。

(2) 通常氨基酸溶液含量为3.5%~15%，包括13~20种必须和非必须氨基酸，一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意考虑到电解质入量中，并提供足够的非蛋白热量。

4. 电解质、维生素与微量元素

(1) 矿物质是组织和体液的重要成分，对维持内环境、营养代谢、神经肌肉应激性和各种酶的活性具有重要意义，其中钾和磷与能量代谢和蛋白质合成关系密切；

(2) 维生素与微量元素机体含量低，需要量少，应常规补充，具有抗氧化、调节机体免疫功能等作用；

(3) 维生素A、C、E等是极不稳定或极易被氧化的维生素，空气中的氧、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是维生素C，一般在混合后几分钟内就损失10%~30%，因此为最大限度的减少维生素的降解，建议TNA配置后尽量排气，避免光照，并在24h内使用；

(4) 大剂量维生素C可抑制中性粒细胞释放自由基，保护线粒体功能，维护细胞稳定性，是具体主要的抗氧化屏障，还有助于减轻缺血/再灌注所致的肠粘膜损伤；

特殊药理营养素

某些营养底物不仅为提供或补充营养，而是作为疾病治疗的药物来调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力从而影响疾病的转归，称之为药理营养素。

1. 谷氨酰胺

(1) 谷氨酰胺是人体血浆和组织中含量最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，大部分（75%）存在骨骼肌中，其余储存在肝脏中；

(2) 谷氨酰胺是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，还参与抗氧化及谷胱甘肽的合成；

(3) 谷氨酰胺的补充可明显促进病人肌肉蛋白的合成，减少骨骼肌的分解，改善氮平衡；

(4) 谷氨酰胺的缺乏导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位，还可导致脂肪肝，在创伤、应激是很容易发生谷氨酰胺缺乏，应积极补充，尽早补充药理剂量的谷氨酰胺改善预后；

(5) 谷氨酰胺在小肠吸收较好，可促进肠粘膜细胞的生长、维护肠屏障完整，防止细菌移位，并通过调节增加小肠对葡萄糖的吸收和肝细胞对葡萄糖的摄取来调节血糖水平；

(6) 谷氨酰胺单剂≥0.3 g/kg·d或二肽≥0.5 g/kg·d被认为有效药理剂量；

(7) 肾功能障碍，氮质血症患者应慎用，老年患者应用注意加强尿排泄能力监测。

2. 精氨酸

(1) 精氨酸是半必须氨基酸，是人体合成蛋白质和激素促泌素的必须成分，也是肌酐和氮运输、储存的必须物质，能促进尿素形成，降低血氨浓度；

(2) 精氨酸的作用除营养支持外，还具有调节免疫作用，可刺激淋巴细胞增殖，提高外周淋巴细胞的反应性，提高低感染的抵抗能力；

(3) 精氨酸还支持一氧化氮的生成，调节血管平滑肌松弛和调节血液流动；

(4) 应激转态下，可促进蛋白质合成，改善氮平衡来调整重症患者营养转态

(5) 精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质的合成，还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合细胞等良好的能源，也是一氧化氮的唯一底物，可参与免疫与血管张力的调节；

(6) 目前的研究显示添加精氨酸并不能减低患者感染发生率和死亡率，不推荐常规应用。

3. 支链氨基酸

(1) 支链氨基酸属必需氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸3种，支链氨基酸是唯一不被肝脏吸收的氨基酸，而在外周组织（主要为骨骼肌）中氧化代谢；

(2) 支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能严重障碍的重症患者有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱；

(3) 支链氨基酸可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于脑内氨基酸平衡的纠正，用于防治肝性脑病；

(4) 应激状态下，支链氨基酸成为肌肉的能源物质，补充支链氨基酸将有利于代谢。