在思考中学习，在分享中进步

——一次病例教学活动中的所思所感

     我是西南医科大学2019级临床医学的实习生吕兴，在实习生活的第二个月里，我来到了肿瘤中心，跟随陈洁副主任医师带领的肺癌医疗组，在舒艳玲老师和陈婷老师的带领下开始学习肺癌相关的临床诊治。作为一群刚刚结束理论学习，尚且涉业未深的“临床小白”，我们在肿瘤科各位老师的言传身教中，逐渐认识到临床工作之于理论学习的魅力。我们的日常从翻动几百页的厚重课本变为随手抓起纸笔记录片刻的新领悟。从书本和PPT中跳出，我们与病人第一次面对面交谈，来自五湖四海的他们，有着不同的人生，却经历着相似的病痛。我第一次真切意识到，课本上对病人症状精准提炼的背后是无数人切身的痛苦和前辈们不懈的努力。医学，这枚瑰丽的宝石在不同角度的折射下，显露出的光辉令我们着迷。正是因为如此，我们更应该向各位优秀的指导老师学习，像贾钰铭主任，雷开建主任那样，认真对待每一个病人，思考每一个疑问背后可能隐藏的细节，在每一次困惑后寻找答案。我们才能不断进步，最终成为一名独当一面的临床医师。在这期间的学习，我也更新了我对肺癌的认知：以往觉得肺癌患者仅仅只有几个月的存活期，而现在对肺癌的治疗越来越趋向于像高血压一样的慢病治疗，我也见到了多例肺癌患者长生存的案例。我了解到在肺癌的治疗上也有了新方案，如免疫治疗、靶向治疗等，这都给患者带来了长期存活甚至治愈的可能性。

   在肿瘤中心日常查房中我接触到了一份特殊病例：一位肺鳞状细胞癌的患者，在初次使用替雷利珠单抗联合TC化疗治疗后，反复发热，全身表皮剥脱，且后续并发有脓毒血症。查房之后，贾钰铭主任向我提出了一些思考：这个病人出现这种反应不排除为皮肤免疫相关性不良事件，那么出现这种反应该怎么处理。出现这么严重的反应，患者本身情况较差，有没有相关因素加重患者的病情。在这次治疗过程中，有没有能进一步完善的地方等等。

由此，在贾主任和陈洁老师的点拨下以及舒艳玲老师和陈婷老师的大力帮助下，我和刘馨渝、张文杰同学，对该患者进行替雷利珠单抗联合TC化疗治疗后，早期发生全身剥脱性皮炎，后续并发败血症的相关原因进行了初步的探索，并对相应诊治做了初步的查阅。我们有幸在7月12日肿瘤中心晨交班时进行相关内容进行了分享，分享内容如下：

1、根据该病人的病史，我们可以初步诊断为替雷利珠单抗引起的免疫相关性皮炎。

2、该病人皮炎类型分级为4级，属于极为少见的严重皮肤毒性反应。此类病例目前国内临床少有报道。

3、指南提出的皮肤免疫不良事件的分级、处理原则及注意事项。ICIs使用时发生各类不良事件的发生率与不同药物发生率对比。

4、患者败血症发生相关因素：患者表皮和肠道黏膜严重受损，免疫力低下，基础情况较差。

5、对于这种皮肤严重损害以及败血症患者的处理：重视液体管理，预防感染，重视皮肤黏膜管理，避免给患者带来进一步损害。

    分享完毕后，各位老师对我们的学习成果进行了表扬与肯定，雷开键主任医师、贾钰铭主任医师、叶序卷主任医师、钟俐强副主任医师，陈洁副主任医师，舒艳玲老师，陈婷老师等其他老师补充完善：病人基础情况差，应当充分考虑病人的既往病史，评估是否因为抵抗力差、肝功能损害或其他基础疾病加重病人的不良反应。贾主任提到——皮肤严重受损时，肠道作为皮肤黏膜的延续，同样受到影响，这一点常常容易在临床诊治中被忽略。对于病人而言，任何一个细节的忽略，都可能会给他带来不可预计的负面影响。作为医务工作者，我们的每一次斟酌，每一次对细节的追根溯源，都有可能为患者规避或大或小的风险。而作为初来乍到的新人，要想从“医学生”变为“临床医师”，变理论知识为临床实践，这是我们所有实习生不得不经历的一道坎。

    这一次的教学活动，不论是我们小组同学间的探讨学习，还是老师们在分享时思想灵感的碰撞，都令人获益良多：我们对ICIs类药物有了新的理解，初步认识和学习了免疫相关的不良反应，也对癌症有了新的认识。在回顾患者诊治过程的同时，也进一步领会到什么才是“以人为本的治疗”。在从医这条漫漫长路上，我们坚信自己迈出了正确的一步，更能以饱满的精神和端正的态度去迎接今后的学习和工作。非常感谢贾钰铭主任给予我们这次展示的机会，同时感谢陈洁老师、舒艳玲老师、陈婷老师对我们全力的支持与帮助。

撰稿人：西南医科大学2019级临床医学的实习生 吕兴

                                          审核：陈洁