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儿科急诊的病史采集、体格检查和实验室检查  

上一条  发布日期:2009-12-22 19:10:41 点击次数:5594   下一条

儿科急诊的病史采集、体格检查和实验室检查
儿科儿科急诊疾病的特点是起病急、变化快、发展迅速,如果不能及时对病情作出准确的判断,往往会延误抢救时机,造成不可挽回的后果;而如果能够及时对病情作出准确的判断,将直接指导采用正确的处理方案,对于挽救患儿的生命、减少并发症和后遗症具有极其重要的意义。因此,要求急诊医生必须在尽可能短的时间里完成准确的病史采集、体格检查,并实施针对性的实验室检查和器械检查,以便对病情作出正确的评价,为选择正确的治疗方案和判断预后提供第一手资料。
一、        病史采集
病史采集可以帮助了解病因和判断病情。儿科急诊的疾病几乎涵盖所有系统,包括呼吸、循环、神经、内分泌、泌尿、消化、血液、五官、皮肤等。因此,儿科急诊病史采集的内容与一般儿科病史采集的一样,现病史是重点,包括患儿有哪些症状、症状从什么时候开始出现、发生症状前有没有其他异常、症状的发展过程、治疗经过、治疗效果、已经做过哪些检查以及目前的情况等。
儿科急诊的常见症状有高热、惊厥、意识障碍、瘫痪、呼吸困难、紫绀、呕血、便血、哭闹、头痛、呕吐、腹痛、血尿、少尿等。这些症状是了解病情的重要线索,对判断哪个系统的疾病至关重要,必须重视。
同时,病史采集过程中也不能忽略个人史、既往史、家族史以及社会环境中可能与本次患者相关的因素。
必须强调的是,儿科急诊病人的病情往往较危重,病史采集必须快速准确,而不能慢条斯理系统地进行。应当先有重点地简要地问明情况,然后边询问边检查边抢救,以免延误救治。例如,可以根据患儿明显存在的症状采取针对性的措施,如退热、止痉、止痉、吸氧、止血、气管插管、气管切开、输液等,尽可能阻止病情的恶化。详细的病史则在病情相对稳定的情况下进一步完成。
二、        体格检查
体检检查是急诊医生在诊断过程中获取第一手材料的十分重要的环节,结合病史资料,
一般可以对患儿的疾病作出初步的诊断,并决定进一步采取哪些检查和采用哪种治疗方案。
完整的体格检查至少包括下列内容:
1.一般情况   首先了解患儿的体温、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征,同时观察其意识状态以及发育、营养状况是否正常。大多数慢性病患儿的营养状况较差,体格瘦小;意识障碍则是病情危重的征象。此外,小孩的精神状态和体位是否正常也是检查时必须注意的,例如,有心力衰竭时患儿往往比较烦躁,不喜欢平卧于床上。
2.皮肤、黏膜   是否存在皮疹、瘀斑、青紫、水肿、黄疸或苍白等异常,注意观察这些症状发生的部位和程度。例如,水肿的出现往往提示发生了肾脏或心脏疾病;皮肤出血点、瘀点、瘀斑提示血液系统疾病或急性严重感染;黄疸提示肝脏或血液系统疾病。
3.淋巴结   检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结,注意其数目、大小、质地、活动度等。全身淋巴结异常提示血液系统疾病或肿瘤;局部淋巴结异常往往提示附近脏器发生炎症或肿瘤性病变。
4.头部   包括头颅、面部、眼、耳、鼻、口唇和口腔等。
(1)        头颅:注意头颅大小、形状、血肿或伤口情况。对于小婴儿应特别注意观察其囟门,是否隆起或凹陷,囟门隆起紧张表示存在颅高压,囟门凹陷提示可能存在脱水。
(2)        面部:有无特殊面容。如先天患型常常合并先天性心脏病,这种患儿的面容比较特殊,表现为眼裂细小、眼角上斜、双眼距增宽、鼻梁扁塌、耳廓较小和舌头常伸出口外。
(3)        眼、耳、鼻:有无眼睑浮肿、结膜充血;观察瞳孔大小、形状和对光反应。检查耳道,有无脓性分泌物。观察有无鼻翼扇动、鼻腔阻塞、出血或异常分泌物。
(4)        口唇、口腔:观察口唇颜色,有无肿胀、皲裂、青紫等异常。检查黏膜、舌头、扁桃体、咽部等部位有无充血、溃烂、肿胀等异常。
5.颈部   重点观察有无颈部血管强烈搏动或颈静脉显露,颈静脉显露见于右心功能衰竭、急性心包填塞和三尖瓣闭锁等严重心脏疾病。检查甲状腺有无肿大。注意检查气管位置,气管移向一侧提示对侧气胸或大量胸腔积液,或同侧严重肺不张。
6.胸部   包括胸廓、肺和心脏等。
(1)        胸廓:观察自主呼吸运动、局部畸形、双侧是否对称等情况。
(2)        肺:注意呼吸频道、幅度;有无出现呼吸困难,如肋间间隙、胸骨上窝、剑突下在吸气时发生向内凹陷,即“三凹征”。此外,触诊、叩诊和听诊对于发现胸腔和肺部疾病也很有帮助。例如听诊可以根据细湿啰音判断是否存在肺炎或肺水肿等异常;哮鸣音提示支气管哮喘或心源性哮喘。
(3)        心脏:观察心脏搏动和心前区的情况,心脏扩大可引起心前区隆起,长期的呼吸困难和心脏扩大也可以导致位于胸廓中部的胸骨突出而形成“鸡胸”。心尖搏动不在正常位置、心尖搏动强烈、范围较大,反映存在心脏扩大。此外,触诊、叩诊和听诊对于诊断心脏疾病也至关重要,包括心率、心律、心音、杂音和附加音等。例如心率增快、心音低钝、奔马律提示急性心肌炎和心力衰竭等;而心包摩擦音常常表示急性心包炎。
7.腹部   检查时注意是否有腹胀、腹水、肿块等,注意检查肝脏和脾脏是否肿大及其位置、大小、表面和质地等有无异常。肝脏和脾脏位置不正常往往提示存在复杂的心脏血管畸形;肝脏肿大则往往是心力衰竭的重要表现;肝、脾均肿大时应注意肝脏、血液系统、结缔组织、代谢性疾病或全身感染如败血症、粟粒性肺结核、感染性心内膜炎等。
8.脊柱、四肢   注意观察四肢主动运动和被动运动有无障碍,是否存在关节肿胀、手指畸形等。
9.会阴部   重点检查肛门有无异常、外生殖器有无畸形、有无异常分泌物和外伤等。
10.神经系统   该项检查在儿科急诊尤其重要,必须及时完成。内容包括下列几项。
(1)        一般检查:神志、精神状态、面部表情、反应等。对于小婴儿还应重点观察其囟门情况。
(2)        脑膜刺激征:重点查颈阻力、Kernig征和Brudzinski征。
(3)        神经反射:检查神经反射时应考虑到小儿不同时期的生理特点。吸吮反射、拥抱反射、握持反射等属于新生儿期的生理反射;提睾反射、腹壁反射等在小婴儿时期较弱或引不出;Brudzinski征在2岁以下可以呈阳性。
  一般地说,急诊医生在进行体格检查时应当注意下列几点:
(1)        首先要取得患儿及其家长的合作,尽可能争取在安静状态下进行检查,以免因哭吵而影响检查结果。
(2)        由于儿科急诊疾病可以出现诸如休克、尽力衰竭、呼吸衰竭、颅高压等短时间内可能危及生命的状况,因此应特别强调对体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态等生命体重的监测,及时发现异常变化。
(3)        在病情相对稳定的情况下,应尽可能完成全身系统的体格检查,以便更好地判断病情、寻找病因和减少并发症。
三、        实验室检查
实验室检查在儿科急诊中的作用日益受到重视,适当的实验室检查往往可为某些疾病的
临床决策提供关键性数据和资料,对于判断病情、明确诊断、给予有效的治疗具有决定性的意义,因此,急诊医生应当在简单重点地了解病情的基础上,尽快地选择一些针对性的实验室检查,以指导临床决策。实验室检查可分为化验和器械检查两大类。
(一)        化验
1.血   检查血常规有助于观察贫血、感染等。对于出血病人要特别注意检查血小板和出凝血时间。血气分析有助于了解有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。此外,可以针对性地检查血糖、血酮、血沉、C反应蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白等指标。
2.尿   检查尿常规、尿糖等有助于了解泌尿系统疾病。
3.粪   检查粪常规和隐血试验,对于诊断消化道出血很有帮助。如果怀疑中毒性细菌性痢疾,甚至需要用开塞露通便取粪标本检查是否有脓血便、巨噬细胞等,以帮助诊断。
4.脑脊液   检查脑脊液常规有助于诊断中枢神经系统感染、颅内出血等。快速涂片和染色检查则能够帮助寻找病原体。
5.其他体液   包括胸水、腹水、心包积液、关节积液等,需要根据病情决定是否进行相应的检查。
(二)        器械检查
1.急诊心电图检查   心电图可用来观察心跳的快慢、心跳节律是否整齐、费用低廉,是床旁急诊检查的重要常规方法之一,每个急诊医生应当掌握床旁心电图检查方法,并运用取得的信息帮助诊断。因此,本节对心电图的一些基本概念和表现进行较系统的介绍。
    1)基本概念:在每一个心动周期中,心脏的生物电活动在心电图上表现为一系列的波形。各个波所经历的时间用秒来计算;波的幅度用毫伏来计算。在心电图记录纸上有许多小方格,每个小方格长度和宽度均为1毫米,分别表示0.04秒和0.1毫伏。
    2)各个波形分析:
(1)        P波:P波是心动周期出现的第一个波形,代表窦房结生物电激动在心房传播的过程,它在各个导联的幅度一般小于0.2毫伏,波幅高低不受年龄大小的影响。P波的时限一般小于0.09秒,尤其是当P波呈双峰形态,则常常表示左心房增大;如果P波同时表现有幅度和时限的异常,即高且宽,提示右心房和左心房都增大。
(2)        QRS波群:P波之后为振幅较大的QRS波群,QRS波群从开始到结束的时间称为QRS时限,代表心室内生物电信号传导的过程;波的幅度大小一般用字母的大小写来表示,如q、r、s表示小的波,而Q、R、S表示大的波。QRS波群的时限不受心率的影响,但与年龄有关:1岁以内小于0.06秒,学龄儿童小于0.08秒,学龄期后一般不超过0.10秒。QRS时限延长往往提示心室生物电激动的传导发生障碍。Q波太深太宽等异常可见于肺动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病和冠关状动脉病变等。R波和S波的幅度则一般随年龄增长而发生相应的变化,常被用来判断左心室和右心室是否肥大。
(3)        T波:QRS波群后面的波为T波,代表心室生物电活动的复极过程,该波时间较长。T波的改变可以反映心肌是否存在损害。当发生急性心肌炎、急性低氧性心肌损害或各种心脏病合并心肌劳损时,可在许多导联上表现为T波波幅低平、倒置。
(4)        P-R间期:从P波开始到QRS波开始前的时距称为P-R间期,代表心房生物电兴奋传导至心室的时间,反映心脏电激动从窦房结盟通过心房下传到心室的传导速度。P-R间期受到年龄、心率等因素的影响,年龄越小,P-R间期越短;心率越快,P-R间期越短。一般来说,1岁以内的婴儿P-R间期通常小于0.14秒,学龄前儿童小于0.16秒,学龄儿童小于0.18秒,青春期后小于0.20秒。P-R间期延长或P-R间期缩短可发生于许多心脏疾病,如心肌炎和心力衰竭时应用洋地黄类药物可表现为P-R间期延长;而预激综合征可表现为P-R间期缩短。
(5)        S-T段:QRS波群终点到T波开始的时距是为S-T段,代表心室电活动除极结束到恢复极开始的间期。正常情况下S-T段与P-R间期同处于心电图记录的基线水平上,如偏离基线,称为S-T段移位。正常小孩心电图上可有S-T段移位,但幅度小于0.1Mv。S-T段移位对判断心肌是否缺血、诊断急性心包炎以及在监测应用洋地黄类药物治疗心力衰竭的过程中很有意义。
(6)        Q-T间期:从QRS波群开始到T波结束的时距称为Q-T间期,代表心室电活动从除极开始到复极结束整个过程,反映心室收缩的总时间,其长短随年龄和心率而发生较大变化。Q-T间期延长见于心室肥大和心力衰竭等,还可能导致心室颤动等危及生命的严重心律失常。Q-T间期缩短可见于应用洋地黄后。
(7)        R-T间期:从R波到下一个R波之间的间距,即相邻两个心动周期的间距,称为R-T间期。其长短决定了心率的快慢。
2.急诊X线检查  急诊X线检查一般由放射科专科医生完成,急诊医生应当结合临床资料加以应用。
当怀疑存在下列疾病时应考虑急诊X线检查:
(1)        胸腔疾病如胸腔积液、气胸等。
(2)        肺部疾病如肺炎并发肺脓肿、肺不张,新生儿肺透明膜病、ARDS等。
(3)        心脏疾病如急性心肌炎、心包积液、先天性心脏病等。
(4)        腹部疾病如肠梗阻、急性坏死性小肠结肠炎等。
(5)        外伤如骨折、脱臼、颅内出血。
3.急诊超声检查   急诊超声检查一般由专科医生完成,也可由有资质的急诊医生完成。该项检查对于诊断颅内、胸腔、盆腔等部位的占位病变、积液等具有很重要的价值。
4.急诊超声心动图检查   超声心动图能清楚地显示心脏内部结构及其活动情况,能够对心脏各个部位的大小、心动能状态和血流情况进行精确的测量,目前已经成为小儿心脏病诊断不可或缺的检查手段。该项检查目前包括M型、二维、多普勒和三维显像等基本方式,它们联合应用对于小儿先天性心脏病诊断的准确率接近100%;对于心肌病、心包炎、感染性心内膜炎、心脏肿瘤、川畸病合并心脏损害、肺动脉高压、心肌炎、风湿性心脏病以及其他系统疾病合并心脏损害等小儿时期心脏疾病的诊断、病情判断和随访也具有十分重要的价值。由于该方法具有诊断准确、方法简便、无创伤性、可多次重复而无痛苦、费用相对低廉等优点,十分适合于小儿心脏病的床旁急诊检查。

本文作者:寒梅傲雪 [本条信息由 儿科 闵晓兰 上传]

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