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宜宾市第二人民医院 质控标准
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 上一条
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发布日期：2023-03-23 15:27:33 点击次数：1322 |
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被督查单位:______________ 医院等级: _______________
总分：_______ 督查专家: _____________
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标/检查内容 |
分值 |
评分标准 |
得分 |
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1.1硬件设施 (20分) |
1.1.1环境、房屋设置 |
具有至少1个独立护理单元的病区， 床位数：三级医院≥30张，二级医院≥20张 |
3 |
低于标准每减少5张床扣1分，扣完为止 |
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科室布局合理、流程标识清晰 |
2 |
现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣0.5分 |
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1.1.2必要的设备、器械 |
医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要 |
5 |
至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、生殖道病原微生物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分 |
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1.1.3管理维护 |
病区主要抢救设备完好率100% |
5 |
查看病区抢救设备/抢救车： |
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1.1.4信息系统建设 |
电子病历系统能满足临床工作需要 |
3 |
未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分 |
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信息系统能开展环节质量控制和统计分析 |
2 |
信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗菌素（使用权限和时间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分 |
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扣分理由（具体按指标编号1.1.×记录于反面）：
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标/检查内容 |
分值 |
评分标准 |
得分 |
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1.2管理水平 （20分） |
1.2.1规章制度、工作流程 |
科室有完善的规章制度、岗位职责。 |
3 |
每缺一项扣1分，无及时更新修订扣0.5分 |
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1.2.2各种运行记录完整性 |
进行科室质量管理和监控，至少每季度自评1次。 |
3 |
查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分,质量无持续改进扣1分 |
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1.2.3人员结构、资质、职责 |
依法执业，医护人员的配备满足工作和发展的需要 |
3 |
科主任副高以下职称扣1分 |
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人员配备不足（病区床护比<1：0.4）/结构不合理扣1分 |
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1.2.4技术准入 |
根据《手术分级管理办法》，授予医师相应的手术权限，动态管理 |
5 |
未建立分级制度和医师分级名册扣5分 |
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1.2.5行政部门要求执行情况 |
科室台帐本完整（核心制度落实情况） |
3 |
交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、业务学习本、差错登记本，每项0.5分 |
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1.2.6重大医疗安全事件 |
无瞒报、漏报重大医疗安全事件 |
3 |
查看资料：职能部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等） |
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扣分理由（具体按指标编号1.3.×记录于反面）：
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标/检查内容 |
分值 |
评分标准 |
得分 |
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1.3专业技术水平 （60分） |
1.3.1单病种、临床路径 |
制定妇科实施单病种、临床路径相关管理制度和实施办法 |
5 |
查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、效率和费用指标等），无相关制度文件扣5分，无报表扣3分，余酌情扣分 |
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1.3.2诊疗规范 |
建立专业诊疗常规、技术操作规程，并对医务人员进行相关培训学习。 |
5 |
无相关资料扣5分 |
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1.3.3三基培训考核 |
开展三基培训考核，每年至少1次，培训考核合格率100%。 |
5 |
查培训考核记录，必要时抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均分数） |
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1.3.4病历质量 |
抽查手术病历，查诊治规范落实情况 |
40 |
随机抽取2017年上半年手术病历10份，评分标准见病历质量评分表，分数取10份病历平均分数。 |
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1.3.5专业质量指标 |
I类切口手术预防性抗菌药物比例 |
5 |
科室无监控评价记录扣5分，2017年1月-4月比例 ＞30%-≤40% 扣2分 ＞40%-≤50% 扣3分 >50% 扣 4分 |
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扣分理由（具体按指标编号1.3.×记录于反面）：
住院号 病历质量评分表（40分） 得分
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督查项目 |
分值 |
督查要点 |
督查方法 |
扣分标准 |
扣分 |
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1.3.4.1 术前评估 |
5 |
1.实施病情评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 2.完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。 |
查看三级查房病情评估的记录，术前检查完成情况。 术前讨论、术前小结完成情况及质量。 |
每处不符合扣1分，扣完为止 |
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1.3.4.2 手术指征 |
15 |
根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、大小及严重性综合决定是否手术及手术方案 |
查手术指征是否明确。 查手术方案制定的完整性。 |
无手术指征扣15分 手术方案选择错误扣10分，手术方案不完整酌情扣分 |
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1.3.4.3 患者知情同意 |
5 |
1.由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。 2.术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医师或一助应及时充分告知委托人，并签署知情同意书。 |
查术前知情同意书告知内容的完整性。 查主刀医师及谈话医师的资质。 查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手术名称是否符合，需要调整手术方式的，术中应向家属或委托人充分说明，并签署知情同意记录。 |
每处不符合扣1分，扣完为止 |
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1.3.4.4 手术安全核查与工作流程 |
5 |
1.制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。 2.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。 |
查文件： 手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 查病历：患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。 |
无相关制度扣4分 有1处不符合扣1分，扣完为止 |
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1.3.4.5 正确书写手术记录 |
5 |
手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，变更术式理由、上级医师意见。 |
查手术病历中手术记录、术后首次病程录的及时性，以及手术医师与助手签名。 查看记录内容完整性 |
每处不符合扣1分，扣完为止 |
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1.3.4.6 术后处理 |
5 |
1.依照患者术后病情再评估结果，拟定术后综合治疗和随访方案。 2.为患者提供疾病健康教育 |
查术后并发症的预防及治疗措施 查出院小结与出院告知情况。 查患者健康教育有关资料。 |
每份病历有1处不符合扣1分，扣完为止 |
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注：检查专家要求被检查医院准备2017年上半年手术病历10份（2级以上手术）。
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住院号 |
扣分项目 |
具体扣分原因 |
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| [本条信息由 妇科 姜静 上传] |
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