来源：血液病整合诊断

Neal S. Young

Phillip Scheinberg

Johnson M. Liu

叶向军、龚旭波、许晓华译  

卢兴国审校

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见的骨髓克隆性疾病，它可造成临床三联症：溶血、静脉血栓形成和再生障碍性贫血。

造血干细胞中一个称为PIG-A的基因发生体细胞突变。这导致了称为糖基磷脂酰肌醇锚（GPI）糖脂部分的缺陷合成。细胞表面表现为缺乏GPI结合蛋白大家族。红细胞表面缺乏此类蛋白之一——CD59，导致其对补体的敏感性增加和血管内溶血。正常成人骨髓中可能存在PIG-A突变的细胞，但除了AA（约40％-50％病例）和MDS（约20％病例）外，这些细胞克隆性增殖并不常见，且克隆从小到大不等。GPI锚蛋白在AA和MDS中的克隆性扩增是重要的，与血栓倾向的重要性不明。

临床特征包括：

●血管内溶血，典型表现为周期性发作的早晨深色尿，也可表现为连续的红细胞破坏而无明显的血红蛋白尿。

●在独特部位形成静脉血栓，尤其在肝静脉、肠系膜静脉、门静脉和颅内静脉。

●骨髓衰竭，明显的再生低下或尽管骨髓组织学为细胞量相对正常但细胞功能差。

有提示性病史、血红蛋白尿和LDH升高应考虑PNH。可能伴随铁缺乏和中性粒细胞减少或血小板减少。

因有肝静脉阻塞综合征或中风症状，PNH患者可有腹痛。应在AA和MDS患者中查找PNH的克隆性扩增。

通过流式细胞分析红细胞和粒细胞中GPI锚蛋白量（在输血患者中尤其是后者）可以提供PNH克隆性扩增的证据。严重的溶血和血栓通常只发生于大克隆患者（>50％）。

病程非常多变。有扩增的克隆而接受免疫抑制剂治疗的AA患者可无症状，中等程度和间歇性溶血仅予以输血治疗可维持长期生存。相反，PNH患者可伴有灾难性的血栓事件。在一些患者中克隆可自发地消失。

其他治疗方法包括输血（不需要常规使用洗涤红细胞）维持血红蛋白水平以充分适应患者自由活动的能力。可按需要补铁，血管内破坏导致血红蛋白的丢失可以防止继发血色病。

通常用中等剂量的皮质类固醇（30~50mg泼尼松隔日使用），常被用来控制溶血但未经严格的试验。在持续性红细胞破坏的患者中可能需要短期试用。

与PNH相关AA的骨髓衰竭应给予干细胞移植或免疫抑制剂治疗（见前述）。

西方人中多数患者死于血栓性并发症，而且一旦出现血栓形成可能难以用抗凝治疗。至少有一个无对照的试验已表明香豆素预防血栓有效，但这些患者多年甚至几十年后的继发于长期抗凝性出血的相对危险性仍不清楚。

干细胞移植是惟一的根治性治疗方法，但对有严重并发症及伴随疾病的PNH患者带来更高的风险，非清髓性预处理方案可改善生存期。有严重的骨髓衰竭或血栓性并发症患者中应考虑移植。

由Soliris（康涅狄格州柴郡Alexion制药公司）生产的Eculizumab（作用于C5活性成分的单克隆抗体）最近已通过美国食品和药物管理局批准用于PNH患者的治疗。在一个大型的前瞻性多中心临床试验中，药物阻断了血管内溶血，使患者的贫血、输血需求和生活质量得到显著改善。Eculizumab还可明显降低PNH患者血栓栓塞的危险性，血栓栓塞是患者发病率和死亡 的主要原因。