医患纠纷应急事件上报表

患者姓名		性别   年龄
主管科室主任 （含电话）		主管医师护士 （含电话）
入院日期		事件日期
家庭住址		患方主要联系人 （含电话）
简略医疗过程（诊断治疗经过、医疗经费等）：                         上报人：   年   月   日
保卫科处理经过：                           经办人：   年   月   日

保卫科制表