心脏标记物两兄弟，你能分清楚吗？

随着检测技术水平的提高，越来越多敏感、特异的心脏标志物应用于临床心血管疾病的诊疗。

心脏标志物大致可以分为心肌损伤标志物、心脏功能标志物、血管炎性标记物等等。

心肌损伤标记物 酶类：AST、LDH、HBDH、CK、CKMB

               蛋白类标记物： MYO、肌钙蛋白

心脏功能标记物 BNP、NT-ProBNP

心血管炎性标记物 Hs-CRP

其中肌钙蛋白T和肌钙蛋白I，BNP和NT-ProBNP是两兄弟，他们在临床应用中有什么不同呢？

1、     肌钙蛋白T和肌钙蛋白I

肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白，与钙结合的部分称为肌钙蛋白C亚单位(TnC)，含抑制因子部分称为肌钙蛋白I亚单位(TnI)，与原肌球蛋白结合的部分称为肌钙蛋白T亚单位(TnT)。心肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)的I亚单位(cTnl)和T亚单位(cTnT)与骨骼肌由不同的基因表达，存在抗原性的显著差异。因此选择合适氨基酸序列作为抗原，可使产生的抗体在检测实验中有很高的心脏特异性(>99%)。cTn与CK-MB相比，有较高的感度和特异性。

血清中心肌肌钙蛋白T(cTnT)分子量为37kD，绝大多数的细胞质中以复合物形式存在于细丝上，而6%-8%的cTnT以游离的形式存在于心肌细胞的胞质中，当心肌细胞损伤时,cTnT便释放入血清中。因此，cTnT浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值，cTnT 是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3-6小时血清cTnT即升高。10-24小时达峰值，峰值可达参考值的30-40倍，恢复正常需要10-15天。

cTnT对非Q波性患者、亚急性心肌梗死以及判断微小心肌损伤方面比CKMB更有价值。可用于评估溶栓疗法成功与否，观察冠状动脉是否复通。cTnT还常用于判断急性心肌梗死大小。

cTnI分子量为22kD,在心肌细胞胞浆中约3%的cTnI以游离形式存在，97%与心肌结构蛋白结合。当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭破坏时，游离型cTnI首先迅速从细胞中释放入血,随后结合型cTnI逐渐分解，缓慢释放入外周循环血中。因此,在心肌细胞受损疾病,如急性心肌梗死(AMI),cTnI在循环血中较早出现并能持续较长时间。

cTnI 是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物,心肌内cTnI很丰富,心肌损伤后4-6小时释放入血,达到诊断决定值。首先释放的是胞质内3%-6%的游离cTnl,心肌缺血症状发作后14-36小时达到高峰，高峰出现时间与血中CK、CK-MB相似。5-10天后恢复正常参考区间内，但部分病例14天时仍升高。

cTnI可用于溶栓后再灌注的判断，可敏感地测出小灶可逆性心肌损伤的存在，如不稳定型心绞痛和非Q波MI。

cTnI 与cTnT均存在以下共同特点:①由于cTnI 与cTnT为心脏特有，且其含量远多于CK，因而特异性和敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死，而且能检出微小损伤。②有较长窗口期, cTnT达7天,cTnI 长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，心肌的一过性损伤。③双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。④肌钙蛋白血中浓度与心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗，如胸痛发作6小时后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。⑤在损伤发生6小时内敏感度较气,对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。⑦由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。

cTnT检验试剂仅有少数几个厂商生产，结果实现标准化；cTnI 试剂有多个厂商生产，标准化、一致化存在一定困难，检测结果之间差异较大。两者均有较长窗口期，cTnT达7天,cTnI 长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，心肌的一过性损伤。

2、     BNP和NT-ProBNP

  人类心脏除了是一个非常有效的弹性泵，还是一个重要的内分泌器官,产生结构相关的肽类激素家族,统称为钠尿肽(natriuretic peptide,NP),包括脑利钠肽(BNP)和心房利钠肽(atrial natriuretic polypeptide,ANP)。NP具有促进尿、尿钠的排泄和血管扩张。BNP 和 ANP 分别由各自的基因编码，以前体的形式合成。心室肌和脑细胞先表达134个氨基酸的前 BNP原(Pre-Pro-BNP),在细胞内经酶水解后，分裂成108个氨基酸的前BNP(Pro-BNP)和26个氨基酸的信号肽。前BNP被释放入血。血液中的Pro-BNP在肽酶的作用下进一步水解，生成等摩尔的32个氨基酸的BNP和不具有BNP生物学活性的76个氨基酸组成的脑钠肽N端肽(N-terminal pro-BNP,NT-pro-BNP),分子量分别为4kD和10kD,两者均可反映 BNP的分泌状况。当心室血容积和左心室压力超负荷时即可刺激BNP基因高度表达，大量合成Pro-BNP释放入血,在血浆中等摩尔生成BNP和NT-Pro-BNP。BNP具有扩张血管、利尿、利钠、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，使血压降低。

    BNP 的清除主要通过与钠尿肽清除受体结合，继而被包吞和溶酶体溶解，只有少量 BNP通过肾脏清除；而NT-pro-BNP则是通过肾小球滤过清除。因此，肾功能对循环中NT-Pro-BNP水平的影响要远远大于BNP。BNP的半衰期为22分钟，而NT-pro-BNP的半衰期为120分钟。因此,NT-pro-BNP在心力衰竭患者血中的浓度较BNP高1-10倍，更有利于心力衰竭的诊断和实验室测定。

  BNP及NT-pro-BNP水平是预测心力衰竭发生危险性及判断心力衰竭的单个较佳的标志物。可以用于急性状态下对心力衰竭体征和症状不典型患者或非急性情况下对有疑似心力衰竭体征和症状的患者进行心力衰竭排除或者确认。患者出现心力衰竭时，血中BNP及NT-pro-BNP水平增加;当心力衰竭通过治疗得到控制时，血中BNP(NT-pro-BNP)水平下降;心力衰竭患者或心力衰竭通过治疗得到控制的患者，其血中BNP(NT-pro-BNP)水平仍高于心脏正常的人。

   BNP和NT-ProBNP有很高的阴性预测价值,正常可排除心力衰竭的存在。可作为有呼吸困难的慢性心力衰竭和肺部疾病的鉴别指标。

①      诊断心力衰竭患者时，对于已经有明确临床心力衰竭诊断的情况下,不推荐常规应用BNP或NT-ProBNP检测:

②      诊断心力衰竭患者时，BNP或NT-ProBNP检测不能用来代替常规的左心室结构或功能失常的临床评价或检查(如超声心动图、侵入性血流动力学检查):

③      BNP或NT-ProBNP是容量依赖性激素，除心力衰竭外,其他可产生术钠潴留、血容量增多的疾病,亦可导致血浆水平升高,如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肝硬化、肾衰竭等。

  因此, BNP或NT-ProBNP不能作为心力衰竭的唯一诊断指标。此外,在肺气肿,慢性阻塞性疾病、肾脏疾病，肾透析、心脏病发作或服用心脏药物,如强心苷或利尿剂等情况下,也会使血浆BNP或NT-ProBNP浓度发生改变，影响诊断心力衰竭的准确性。

    生化检测项目中，还有很多类似兄弟项目，比如CKMB活性与CKMB质量测定、C反应蛋白与超敏C反应蛋白等等，应充分了解他们的异同，根据患者情况选择合适项目，发挥他们在临床诊疗中的最优价值。

撰稿：胡孝彬

审核：聂滨