2020年04月27日下午，护理部副主任吴运莲、护理专家荣德明、南岸片区护士长杨丹、护理不良事件督导护士长廖容在南区学术厅参加针对血液透析室两例内瘘穿刺针脱出护理不良事件讨论分析会。

会议由护理组长黄小琴主持，参会人员共计20人，血液透析室护士对护理不良事件发生原因及改进措施积极开展讨论。护理专家荣德明针对内瘘穿刺针固定，穿刺次手臂与透析机在同侧提出建议。南岸片区护士长杨丹会议前到血液透析室进行实践指导和操作，并在会议上对透析管道固定、患者病情观察中使用目视管理、处理并发症用物的准备提出具体要求。廖容护士长对内瘘穿刺针防脱出风险评估工具、并发症的预警机制提出宝贵意见。护理部副主任吴运莲指导血液透析室护理人员如何利用头脑风暴、根因分析法、分层法等质量改善工具对护理不良事件进行分析，从事件发生的经过、处理流程找出存在问题，并根据存在问题提出切实可行整改措施。

此次护理不良事件讨论会，从护理部-片区-科室三个层面进行三位一体的分析，使血液透析室护理人员以身边发生的不良事件典型案例为鉴，积极参与护理质量改进，规范自身行为。吴运莲副主任表示，今后护理部将继续组织护理专家、片区护士长等参与科室护理不良事件的讨论分析，进行现场辅导，从源头上减少护理不良事件发生，从而促进护理和管理质量的提升，保障患者安全，不断改进护理质量，为患者的健康提供更优质的护理服务。