10月30日上午，护理部主任陶莲德在四楼会议室主持召开《2019年三季度护理质量追踪会》，护理部副主任吴运莲、质量与安全管理委员会全体委员以及三个相关科室护士长参加会议。

会上，陶莲德主任对三季度发生的三起典型护理不良事件作了通报，发生科室护士长分别做了问题查找、质控分析和改进措施汇报，质量与安全管理委员会成员分别就三起不良事件，用RCA分析法从鱼骨图中找出事件发生的大原因、中原因、小原因着手进行点评，针对核心制度落实不到位、节假日特殊时段督查不到位以及流程管理欠缺等方面充分发表了意见，追踪查找事件发生的根本原因，用PDCA方法得出合理有效的改进措施。

最后，陶莲德主任针对三个护理不良事件分析情况就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了坚持三个“核心”的具体要求：一是坚持制度核心。要强化护理人员纪律意识，护理人员必须依章办事，按规处置，认真执行首诊负责制核心制度，用制度规范牢筑护理工作安全城墙。二是坚持培训核心。要进一步加大对护理工作人员的培训力度，优化培训方案，丰富培训技巧，注重职业操守，强化实效评估，扎实护理工作人员“基本功底”，提升护理工作人员业务水平，用千锤百炼保卫护理工作安全。三是坚持管理核心。要进一步优化健全护理工作管理机制，进一步完善检查细则，善用质量管理工具，优化监督管理，严格奖惩，用科学的管理模式保障护理工作安全。

通过充分运用质量管理工具对三个护理不良事件的质量追踪，发现了护理质量管理中的问题和不足，总结出了先进、科学有效的整改措施，对促进护理质量提高，确保护理工作安全有着积极推动作用。