范围

方面

内容

分值

方法

1. 管理体系

（20分）

（1）组织架构。

1）二级以上医院应设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门。

2）综合性医院口腔科应成立科室医院感染管理小组。

3）二级以下医院、口腔门诊部、诊所等其它口腔医疗机构，应成立由本机构负责人牵头的相应组织，有专兼职人员负责相关工作。

4）医院感染管理委员会、医院感染管理部门和科室相关人员职责明确，开展相关质控工作。

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1）查看文件资、会议纪要等。

2）现场抽问人员职责。

3）不符合要求，扣1-2分。

（2）制度建设。

制定/修订医院感染防控相关规章制度和标准操作流程（SOP），包括而不限于以下内容：

1）医院感染培训考核制度；

2）医疗机构内传染病防控相关制度，包括预检分诊制度、传染病疫情信息报告制度、传染病报告卡自查质控制度等；3）落实标准预防系列措施制度，如手卫生、隔离、环境清洁管理、安全注射等；

4）诊疗器械消毒灭菌制度；

5）医务人员职业暴露预防、处置和上报等制度；

6）医院感染监测制度；

7）医院感染暴发、突发公共卫生事件等应急预案、处置上报制度；

8）医疗废物管理制度；

9）医院感染风险评估制度；

10）多重耐药菌感染预防与控制制度。

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查看文件资料。

1）口腔专科医院必须有感染防控十项基本制度。

2）综合性医院口腔科的相关制度可在医院相关制度中体现。

3）口腔门诊部、诊所至少必须有前五项制度。

4）制度缺少一项，扣1分，扣完为止；制度内容与上级新规范不符合，一项扣0.5分，扣完为止。

（3）培训教育。

1）医院感染管理专兼职人员每年接受相关部门组织的感控知识培训（含国家级、省、市级继教班或岗位培训）或进修学习。

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1）查看继教学习证明。

2）查看培训资料（培训课件、通知、人员签到、考核资料等）和现场抽问。

3）专兼职人员未参加继教培训，扣2分；未开展院内工作人员培训，扣1-2分。

2）医疗机构制定对本机构工作人员的培训计划，每年至少2次，并按照计划开展医院感染相关法律法规、医院感染防控规范与标准、传染病防控等相关专业知识与技能的培训与考核。

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2. 流程布局

（20分）

（1）诊疗区域。

1）诊疗区域布局合理，按功能设置并独立分区，候诊区、诊疗区、放射区、动力设备区（如压缩空气设备区）、器械处理区等。

2）相对独立分隔区域，包括工作人员办公区及生活区、技工室、医疗废物暂存区等。

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现场查看。需要独立设置的空间，缺一项扣1分，扣完为止；相对独立区域，缺一项扣0.5分。

（2）诊疗单元。

1）每个诊疗单元相对独立，环境整洁，通风良好。

1

1）现场查看。

2）每两台牙科综合治疗台配备一套完整的手卫生设施，其标配包含非接触式水龙头、洗手液、干手实施和手卫生提示、生活垃圾桶。

3）前3项缺一项，扣0.5分；后2项缺一项，扣1分。

2）每个诊疗单位面积不少于3×2平方米，达到3×3平方米且按四手操作布局，加3分。

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3）每两个牙科治疗单元间须设物理隔断，隔断高度≥1400毫米，有条件宜独立设置单间。

1

4）牙种植治疗须在独立空间，需具备外科洗手、空气消毒等基础实施，原则上应满足“两通道”要求（医患通道分开）。

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5）有分布合理、便捷、有效的手卫生设施，包括非接触式水龙头、适合医疗机构使用的洗手液、干手设施、生活垃圾桶等，还有手卫生指引并配备速干手消毒剂等，便于医务人员进行手卫生。

1

（3）器械处理区域。

1）二级以上医疗机构应由消毒供应中心集中处置口腔器械，其流程布局须符合消毒供应中心相关规范要求。

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现场查看。不符合要求，扣2分。

2）口腔门诊、口腔诊所或口腔科室自行处理口腔诊疗器械，其器械处理区域须独立设置且流程布局合理，符合感控要求。

2

3）有通风、降温设备，必要时配置空气消毒设备。

2

4）有满足工作需要的手卫生设施设备。

2

5）灭菌器等必需设备，满足本机构的诊疗需求。

2

3. 过程控制

（40分）

（1）诊疗用品使用原则。

1）口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。

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现场查看、抽问。未达到者，扣3分。

2）穿透软组织、接触骨组织、进入或接触血液或其他无菌组织时须使用无菌器械；与完整口腔黏膜接触、不进人人体无菌组织器官和血液系统，也不接触破损皮肤时，须使用达到灭菌或高水平消毒的器械；不进入患者口腔或间接接触患者口腔的器械，应达到中低度水平的消毒要求。

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3）一次性使用物品，必须一人一用。

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（2）手卫生。

1）医务人员知晓手卫生指针并实施正确的手卫生措施，即知晓“两前三后”的手卫生指针并采取洗手或使用速干手消毒剂等手卫生措施。

2）医疗机构有手卫生依从性和正确率的阶段性统计分析，至少每季度一次，并向相关职能部门和科室及时反馈。

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1）查看资料并现场观察医务人员手卫生依从性和正确性，各1分。

2）抽查1位医务人员进行手卫生措施的演示。“六步法”洗手每一步0.5分。

3）根据现场实际情况，酌情扣2-3分。

（3）诊间消毒。

诊疗区域整洁，牙科综合治疗台高频接触的临床表面，在接诊每一位患者前应有适当的诊间消毒处理或避污措施。

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1）现场查看资料。无诊间消毒的SOP，扣1分。

2）观察诊间消毒处置。没有按照SOP执行，扣2分；执行过程中不规范，每一步扣0.5分，扣完为止。

（4）水路污染控制。

1）独立式供水的口腔综合治疗台不使用时，排空水路，蓄水瓶保持清洁干燥；常规保持干燥过夜。

2）集中式供水的口腔综合治疗台，宜采用水处理系统对水路进行污染控制。

3）每日班前及每次诊疗结束后冲洗水路至少30秒，必要时增加冲洗时间。班前、班后和水路消毒冲洗时，宜将冷却水调节旋钮开至最大。

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现场查看资料或抽问1-2人。没有水路处理SOP，扣3分；抽问回答不全，扣2分。

4）接诊每一位患者前、后，冲洗水路至少30秒。

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2）接诊每一位患者前、后，冲洗水路不规范，扣0.5-1分；没有冲洗，倒扣5分。

5）按产品说明书要求，定期维护水路系统有记录。

6）定期监测防回吸装置、过滤装置等的有效性，及时维护并记录。

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3）无相应记录，扣2分；记录不全，扣1分。

（5）职业防护。

1）根据诊疗操作类型，正确选择、规范佩戴个人防护用品（包括帽子、口罩、面屏、隔离衣等）。

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现场查看。医务人员的个人防护用品选择不正确、穿戴不规范，各扣1分。

2）严禁医务人员穿着个人防护装备离开诊疗区。

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现场查看。医务人员穿着个人防护装备离开诊疗区，扣2分。

（6）医疗废物管理。

1）诊室内的医疗废物正确分类、暂存。

2）在诊室内的医疗废物日产日清。

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1）现场查看。医疗废物与生活垃圾混装、盛装容器与盛装容量不符合要求的，每一项扣1分。

3）在本机构内的医疗废物暂存点符合相关要求。

1

2）医疗废物暂存点设置及相关配套设施有任何不符合之处，扣1分。

4）本机构的医疗废物暂存时间不超过48小时。

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3）与医疗废物专门处理机构之间无交接记录或在线监测资料，扣1分。

4. 器械处置

（20分）

（1）管理要求。

1）流程布局、人员设置符合相关规范要求。

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1）现场查看相关资料。

2）对各岗位工作人员进行现场抽问。

3）资料不全、不能正确回答提问，各扣1分。

2）设施、设备、耗材管理满足临床需求且符合相关规定。

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3）清洗消毒灭菌各岗位人员定期参加相关培训，熟悉本岗位工作职责和质控要求。

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（2）流程管理。

器械处置流程符合要求：回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→发放，单向流程，不逆行操作。

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现场查看或抽问。每个环节不符和要求，扣1分；流程混乱，扣0.5分，扣完为止。

（3）灭菌方法。

以牙科手机为代表的A类空腔负载，必须选择B程序或B周期，才能满足灭菌需求。

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1）现场查看相关资料。

2）现场抽问。

3）选择错误，倒扣4分。