活泼过头的附件  

        一例卵巢扭转病例分享

                                                              （宜宾市第二人民医院超声医学科）

病例回顾

患者女26岁，未婚未育，平素月经正常。3天前，患者无诱因出现间断性左下腹坠胀痛，无恶心、呕吐，无高热、寒颤等不适。患者于当地医院就诊，行彩超示：“黄体破裂”，给予氨甲环酸、间苯三酚、曲马多对症止血、解痉治疗。患者自觉上述症状反复。半天前患者下腹痛症状较前加重，怀疑黄体破裂导致盆腔积血增多，于当地医院行后穹隆穿刺术，穿刺未见红色液体，仅穿出2ml黄色液体。遂于10月5日晚7点左右来我院就诊。

我院急诊阴道彩超显示

             图1

图1示右侧卵巢形态大小正常，大小约3.8cmx1.5cmx2.8cm，内可见约8-10个卵泡回声。

             图2                                   图3

图2图3示左侧卵巢位置异常，位于子宫左前方，左侧卵巢体积明显增大，大小约6.5cmx3.8cmx4.2cm，卵巢组织回声增强，呈间质充血水肿表现，水肿膨大的卵巢间质往卵巢包膜方向推挤窦卵泡，导致窦卵泡呈串珠样排列在卵巢的周缘，可见一大小约2.0cmx1.6cmx1.8cm优势卵泡，卵泡壁厚回声增强。

              图4                                 图5

图4图5示卵巢上方可见旋涡状结构，为扭转的卵巢韧带、卵巢动静脉及输卵管，CDFI：该包块内探及环状花色血流信号。

我院超声描述：

急诊检查：

经阴道超声检查：

子宫：形态大小正常，前后约3.4cm，长径约5.8cm，横径约4.7cm，实质回声均匀，宫内膜厚约1.0cm（双层），位置居中。

左侧卵巢位置异常，位于子宫左前方，左侧卵巢体积明显增大，大小约6.5cmx3.8cmx4.2cm，实质回声增强，内可见4-5个卵泡回声，卵泡壁回声均增强，较大卵泡2.0cmx1.6cmx1.8cm，卵巢上缘可见旋涡状结构，CDFI:其内可见环状花色血流信号，卵巢实质内未探及明显血流信号。

右侧卵巢形态大小正常，大小约3.8cmx1.5cmx2.8cm，内可见约8-10个卵泡回声。

下腹部肠间隙及盆腔查见液性暗区，深径约2.9cm。

超声诊断：

左侧卵巢声像：考虑卵巢扭转，建议进一步检查。

腹、盆腔积液。

建议密切随诊复查。

实验室检查：实验室检查：白细胞计数：11.61x10^9/L，中性粒细胞绝对数：10.79x10^9/L，淋巴细胞绝对数：0.61x10^9L，嗜酸性粒细胞绝对数：0x10^9L，中性粒细胞百分比：92.90%，淋巴细胞百分比：5.30%，单核细胞百分比：1.70%，嗜酸性粒细胞百分比：0%，血小板比积：0.30%。凝血图测试、电解质、尿常规、尿妊娠试验均无明显异常。

我院妇科立即行急诊手术：
术中诊断：1、左卵巢囊肿扭转；2、肠粘连；3、盆腔粘连；4、盆腹腔积液。

手术所见：左侧输卵管炎症水肿，代偿性增粗。左侧卵巢增大明显，约6cm*3*cm*4cm大小，表面光滑，组织炎症水肿明显，左侧卵巢固有韧带及左侧输卵管扭转半转位于子宫前方。盆腔内可见约300ml淡黄色液体。

术中诊断证实患者左侧卵巢扭转。

患者行全麻下腹腔镜左侧卵巢囊肿剥除+左侧卵巢成形+右侧输卵管系膜囊肿剥除+盆腔分粘+肠粘连松解+盆腔引流术。

术后患者精神可，无下腹坠胀不适，无畏寒、发热、异常阴道流血等不适。

讨论：

 1、  女性内生殖器的输卵管和卵巢，均为附件的一部分，附件扭转可发生于正常的附件，但约50%-80%扭转病例存在单侧卵巢肿块。附件扭转是妇科急腹症之一，治疗不及时可因卵巢缺血坏死导致非绝经期患者生育能力受损。

 2、  附件扭转临床表现与其他急腹症表现重叠无特异性。需与卵巢囊肿破裂，异位妊娠破裂，急性阑尾炎鉴别。附件扭转患者常诉剧烈下腹痛，起病突然，疼痛常局限于发病一侧，并向腹部和大腿放射，伴有恶心、呕吐，低热提示附件坏死。巨大卵巢囊肿蒂扭转常见于卵巢囊肿增大的过程中，比如卵巢囊肿直径达到10-30cm时，且活动度较好、有压痛、表面张力较大，容易发生卵巢囊肿蒂扭转，在超声下表现为附件区无回声，囊肿内有密集的点状回声。

 3、  该病例中可见明显的“卵泡环征”，即扭转卵巢内的卵泡周缘可见厚约1-2mm的高回声环。                                                   镜检证实该高回声环为卵泡周围卵巢间质出血水肿。该征象被认为是扭转早期的特异性征象。在扭转晚期间质缺血坏死或是合并大的肿块扭转时，观察不到该征象。

 4、  右侧附件扭转较左侧多见，其原因可能是左侧骨盆内乙状结肠的存在，相对限制了左侧附件的活动度，本例发生于左侧，相对更为少见。

鉴别诊断:

 1、  卵巢黄体囊肿破裂：黄体破裂主要是黄体发育时，卵巢表面小血管被破坏，黄体内部出血内压增加就会引发黄体破裂。黄体破裂是妇产科常见的急腹症之一，80%的黄体破裂发生在排卵后，大多发生在月经来之前的一周，偶可在月经期第1天、第2天发病。黄体囊肿破裂的超声表现主要为子宫大小形态正常，宫腔内多无明显异常，附件区混合回声，有时能看见黄体破裂的裂口。盆腔有游离积液，积液多时，部分患者可见输卵管积液。

 2、  巧克力囊肿破裂：巧克力囊肿是子宫内膜异位病灶种植在卵巢，反复出血形成囊肿。一般在月经期或者月经后半期，巧克力囊肿破裂会出现急腹痛，有时会伴有恶心、呕吐，甚至是休克的症状。超声下表现为子宫旁或附件区探及混合回声包块，囊壁毛糙或稍增厚，内部回声紊乱，以稠液性暗区为主，后方回声增强。盆腔或腹腔内积液，液体内可见密集的点状回声。

 3、  异位妊娠破裂：输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的破坏作用，直接植入管壁肌层，破坏微血管，引起出血。输卵管妊娠破裂时孕卵着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂，着床于粘膜皱襞间常穿破管壁。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起。患者突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。异位妊娠破裂超声表现为宫腔内未探及妊娠囊。宫旁探及混合回声区，无明显边界，内部回声杂乱，混合回声内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。子宫直肠窝有游离暗区，当出血量大时，肝周、脾周可见液性暗区。结合实验室检查血清HCG水平升高，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠破裂。

 4、  急性阑尾炎：阑尾为一细长而管腔狭小的盲管，阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的主要病因。阑尾腔阻塞后黏液分泌增多，腔内压力升高致血运发生障碍，阑尾壁充血、水肿，甚至坏死、穿孔。腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，医学上称之为转移性痛，这是一个很重要的指标。右下腹超声检查时可发现圆形或椭圆形“靶环征”管状物。如果将探头改变方向，也可见“腊肠样”回声。如果为化脓性阑尾炎，超声可见阑尾腔内以及阑尾周边有密集点状弱回声。阑尾存在脓肿或是炎性包块时，超声可见不规则的团块回声。

此病例中火眼金睛的超声医生为临床医生及时提供了准确可靠的诊断依据，也为患者后续治疗提供了重要的临床依据和治疗方向，因患者就诊及时，且超声医学科医生们及妇科医生们反应准确迅速，左侧卵巢得以保留。

  当晚值班工作医生

  超声医学科医生：谢琴、牟川、谢正敏。

  妇科医生：孙莉娅、雷欣蓉、张娅、陈敏。

  编辑：牟川、黄远春

  指导医师:周克松