骨髓抑制规范化管理学科建设中期交流会

为了提高患者的治疗疗效、为了减少患者经济负担、为了提升患者的生存质量和满意度。宜宾市第二人民医院肿瘤中心在2024年5月17日举行了一场关于骨髓抑制规范化管理学科建设中期学术会议进行交流讨论。共同探讨骨髓抑制规范化管理的新理念、新技术和新方法，分享优秀经验。

刘洋副院长非常重视，亲自到场，并邀请华西张衍教授、周麟教授和许恒教授、自贡市肿瘤质控中心富顺县中医院晏军教授、宜宾市中医院黄维教授等一起参加。

雷开键教授对骨髓抑制创建病房的要求做了详细解答并解读最新医保政策。中性粒细胞减少是相对剂量强度(relative dose intensity RDI )下降首要原因：1.化疗初治患者有25%~40%出现中性粒细胞减少2.中性粒细胞减少致使超过60%的患者出现化疗延迟和减量3.剂量改变的患者中有超过60%再次出现中性粒细胞减少。预防中性粒细胞减少症的重要性及策略，FN发生后患者感染和死亡风险高，在抗生素治疗的同时也增加了耐药。因此，在首次化疗前应进行FN发生风险评估，预防FN发生尤为重要。由于肿瘤类型与化疗方案的不同，以及患者自身条件的差异，建议对接受化疗的患者进行分层管理，以实现个体化预防与治疗中性粒细胞减少伴发热的目的。其中新增：①根据NCCN HGF指南2021，膀胱癌ddMVAC方案；头颈部鳞癌TPF方案为FN高风险方案。②若评估患者为高风险患者，建议每周期持续使用G-CSF预防，避免中断，中断G-CSF使用会显著增加患者FN发生风险③需使用G-CSF预防的患者，若化疗前(d-1)血常规检测ANC>30×10⁹/L或白细胞计数>50×10⁹/L，则本周期化疗G-CSF用量减半。而医保更新取消发热报销限制，从FN变为CIN，重度中性粒细胞减少标准为ANC<1.0×10９。总之，需要提高对骨髓抑制的重视程度，做好评估、预防、宣教和多学科诊疗工作。

钟俐强教授对宜宾市骨髓抑制病房创建的现状和问题做出了汇报，并提出了解决方法。从四个方面提出肿瘤中心骨髓抑制病房建设的现状：①规范化患者诊疗路径；②建立肿瘤患者定期宣教制度；③提升患者化疗期间自我管理的重视；④医护人员定期开展培训。详细讲解如何规范患者的诊疗路径，从院前评估、院中评估、院外随访到最后定期进行患者教育。通过运用患者《化疗间歇期自我管理手册》提升患者化疗期间自我管理的重视。医护人员也会定期开展培训做好组织机构、制度、流程和随访宣教的管理工作，希望通过学科建设的推广，能够规范临床用药，养成评估习惯，提高综合业务能力，最终让患者受益。

本次会议中晏军教授创新性提出县域肿瘤科骨髓抑制专业化管理学科建设。恶性肿瘤严重威胁中国人群健康，成为主要公共卫生问题之一。国家医改目标：基本实现大病不出县，努力让群众在当地就医。骨髓抑制是抗肿瘤治疗过程中必须面临的问题。县域肿瘤科医护人员对骨髓抑制需要树立风险评估意识；制定标准化、规范化的处置流程；优化医保政策、改善可及性；采取信息化手段助力规范化管理；做好患者骨髓抑制防控的科普宣传工作。

贾钰铭教授提出的“广泛期小细胞肺癌可以根治吗？及小细胞肺癌骨髓抑制特殊性”把单一的“进展”，组合成为“体系”！以“治愈”为目标，大幅度提高治疗效果，展现了独特的“君臣佐使”的诊治思想。广泛期小细胞肺癌可根治否？咋治合适？贾钰铭教授提出三个观点：①“早”消减肿瘤体积；②联合抗血管生成；③CDK4/6抑制剂。高增殖DNA复制快，对化疗敏感，同时，频繁的DNA复制也使“错配”增加，错配也许就是产生TP53突变，Rb基因突变，产生耐药。放疗4R理论，肿瘤退缩时再氧化，再群化的肿瘤生长更加迅速，这些“剩下”的肿瘤细胞是耐药细胞。单一化疗只能消灭这类敏感肿瘤细胞，但会很快产生耐药，从而导致治疗失败。越高的肿瘤负荷，越易引起耐药，越易降低患者的生存周期及生活质量。虽然说小细胞肺癌以全身化疗为主，但是，不代表局部治疗不重要。

联合抗血管生成是不是广泛期小细胞肺癌目前免疫加化疗困局的解救方式？小细胞肺癌免疫加化疗困局的三个情况：①小细胞肺癌变化太快、生长迅速，单因素搞不定；②体积大，单纯的免疫抑制很难有很好的效果；③化疗+免疫治疗，前半年，有2/3的肿瘤进展，我们的PFS是断崖式的下滑，三分之一的在半年后体现差别。例举化疗间歇期可以旅游吗？通过预防性使用骨髓抑制保护剂（CDK4/6抑制剂、长效升白）（联合很少）——更顺利化疗、介入、放疗、免疫，特别是抗血管生成——预防升白，化疗间歇期外出旅游回归社会在化疗间歇期开始，实现患者在化疗间歇期也可以出去旅游调节心情。

杨斯皓教授提出中医药在骨髓抑制中的应用，中医药在肿瘤的各阶段治疗中，既能扶植本元、培补正气、又协调脏腑、气血、阴阳的平衡，最终使机体恢复到“阴平阳秘”的状态而发挥最大抗癌效益。中医药的最大优势在于能够多靶点、多途径、多效应防治肿瘤，与网络药理学“多成分、多靶点、多通路” 协同作用的特点不谋而合，为研究中医药防治肿瘤提供了新的方法和策略。

谢芳教授提出华西心晴指数在长短效升白治疗中差别。特殊患者在使用长短效升白治疗填写心晴指数评估表，使用短效效升白心晴问卷达到25分，对特殊的肿瘤患者来说除了要忍受肿瘤引起的躯体疼痛，往往伴随而来的还有恐惧、悲伤等心理的痛苦。一直以来医务人员对患者躯体痛苦都非常重视。近年来，随着人们对心理健康关注度的逐渐升高，医务人员对肿瘤患者的心理痛苦也越来越重视。肿瘤相关的心理问题已严重影响着患者的治疗依从性、治疗效果和生活质量。特殊患者在使用后长效升白后填写心晴问卷分数降到了8分，通过问卷可以直接看出在华西心晴指数在长短效升白治疗中的差别。并对高危患者进行及时的危急值报告及预警，主管医生、护士联合心理咨询师及时对存在心理问题的患者进行干预，确保及时发现患者心理问题，解决“危险苗头”，让“安全”伴随患者，降低患者围术期的心理应激，加速患者康复。不仅使医护人员能更好的与患者沟通、交流，更是准确地掌握了患者的心理状况及心理需求，给予患者更好的人文关怀，从而真正意义上做到以“患者为中心”的加速康复。

会上所有的专家对许恒教授讲解的科研内容“肿瘤进化的基因组标记物筛选和临床应用”进行了热烈的讨论和研究。了解肿瘤进化发生的关键分子事件，可将其作为新的药物靶点和个体化验检测的生物标记物。在精准医学概念里以高通量测序和生物信息分析为基础的“精准医学”计划，发展对疾病精准的诊疗手段，是未来医学的发展方向，在“精准医学”最初期的时候提出了三个观点：①恶性肿瘤等重大疾病的精准治疗；②药物与基因的相互作用；③遗传罕见病的防治。肿瘤基因变异也发生在几个层面，体细胞的突变、表达谱改变、染色体结构的变化。通过既往对于肿瘤转移扩散的形式主要依据原发部位的解剖循环特点所总结归纳肿瘤转移模式。提出单源性转移：转移灶均来自原发灶同一克隆；多源性转移：转移灶来自原发灶不同的克隆。关于临床应用中许恒教授讲解了的肿瘤疫苗（新抗原RNA疫苗、新抗原多肽疫苗）同时华西医院牵头开展的针对肺癌、肝癌、结直肠癌、食管癌等肿瘤突变新抗原的个体化疫苗的临床研究从数据中是看到了非常喜人的效果。肿瘤进化中不同阶段的肿瘤细胞突变可直接作为个体化的新抗原靶标进行精准肿瘤治疗，一些特异性抗原可作为通用靶标。前期的临床试验证明新抗原治疗有效延长了患者生存时间，特别是联用免疫治疗后进一步提高治疗的有效率。

本次会议取得了良好的成果，不但解决了宜宾市现在对骨髓抑制病房建设上的问题，也是双方两个城市之间的交流。希望通过规范化、科学化的管理，对于提高患者的治疗效果、降低医疗风险、提升医务人员水平和促进学科交叉合作具有重要意义。肿瘤中心将一如既往为癌症患者带来更有效的抗癌治疗效果和更优质的生活质量，为患者的康复之路加油助力，让生命之花重新绽放光彩！

撰稿：贾钰铭

传稿：欧阳茗秋