一、急诊介入技术的发展历程与现状

   随着科技的发展，技术的进步，急诊介入技术得到飞速的发展，特别是急性心肌梗死的介入治疗已成为急诊介入治疗的代名词。

  1983年Hartzler等首先将经皮冠状动脉介入治疗(PCI)用于AMI的再灌注治疗以来，直接PCI技术得以广泛的应用。随后进行了多个大规模的临床研究，比较了介入治疗与静脉溶栓的效果。在没有支架的年代，直接冠状动脉成形术(PTCA)后梗死相关动脉(IRA)的再闭塞，使得介入手术的效果仅略好于溶栓治疗。80年代后期支架的问世，提高了AMI血运重建的效果，但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及抗血小板药物的问题，人们担心支架置入后支架内血栓形成，支架置入受到限制。随着支架释放技术，如高压扩张技术，以及双重抗血小板---阿司匹林和ADP受体拮抗剂，还有血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的出现，支架内血栓形成的发生率已经降低到了1%以下，急诊PCI技术得到了蓬勃发展。目前AMI再灌注治疗，总起来可以说PCI优于溶栓治疗，但对于基础医院或社区，没有条件开展急诊介入治疗时，经静脉溶栓治疗仍然是最好的选择。新世纪到来后药物洗脱支架(DES)应用，使支架内再狭窄率较金属裸支架(BMS)显著下降，但对于AMI患者的治疗而言，DES进行的临床研究结果不完全一致，急诊PCI还有很多问题亟待解决。

    当前AMI介入治疗的方式：

    1、直接PCI（Primary PCI）

    随着PCI经验的积累，新技术、新器械的出现以及围术期药物的日臻完善，直接PCI在AMI再灌注治疗中应用越来越广泛。与溶栓治疗相比，直接PCI具有再通率高、残余狭窄轻及出血并发症少等优点。多项临床研究比较溶栓与直接PCI在STEMI疗效的荟萃分析显示：与溶栓治疗相比，直接PCI短期死亡率、非致命性再次心肌梗死、脑卒中和复合终点事件发生率均明显降低。再灌注时间同样是影响直接PCI疗效的重要因素，但其疗效随再灌注时间延长而减弱的程度明显低于溶栓治疗。RAGUE-2和DANAMI-2等研究结果显示,对发病＜3h STEMI患者，溶栓和直接PCI在缩小心肌梗死面积和降低死亡率方面无显著差别；对发病＞3h STEMI患者，直接PCI疗效明显优于溶栓治疗，即使在时间耽搁较长的转运PCI中，优势仍然明显。2005年ACC/AHA/SCAI PCI指南及2005年欧洲心脏病学会（ESC）PCI指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗首选策略（Ⅰ类），并要求door-to-balloon＜90min。

    2、补救PCI（Rescue PCI）

    补救PCI是指溶栓治疗失败后12h内对仍存在心肌缺血的STEMI患者行PCI。早期REACT和RESCUE研究表明，与再次溶栓和保守治疗相比，补救PCI显著降低主要终点事件发生率、提高左心室射血分数及无事件存活率。2007年初JACC杂志上一篇荟萃分析得出相同结论，提示对溶栓失败的STEMI患者，尽管补救PCI具有一定风险，但可显著改善患者预后，是首选策略。2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐STEMI患者溶栓失败后尽早施行补救PCI(Ⅰ类B)。2005年ESC PCI指南甚至建议溶栓后无论有无缺血症状都应常规行冠状动脉造影，必要时行PCI( I类/A)。

    3、延迟PCI（Delayed PCI）

    延迟PCI是指发病12h内未接受任何再灌注治疗，且血流动力学稳定、无症状STEMI患者行PCI治疗。在欧美等发达国家，约30%以上的STEMI患者由于未及时就诊而失去最佳再灌注治疗时机，在我国这一数值可能更高。理论上讲，对于错过早期再灌注时机的患者如能在亚急性期开通IRA可能有助于恢复冬眠心肌、防止心室重构、稳定心肌电活动、为侧支循环提供血流，进而改善临床预后。与之相反，若上述理论不成立，患者可能承受较大的经济负担与严重不良反应等代价。因此这些患者是否应该接受介入治疗一直是争论的焦点。Schomig等观察对发病12～48h STEMI患者行延迟PCI能否减少心肌梗死面积。结果显示，PCI组减少左心室心肌梗死面积优于药物保守治疗组。而2006年AHA年会上OAT研究结果的公布引起广泛关注和激烈讨论。OAT研究入选发病3～28天心肌梗死患者,随机分为PCI组和药物治疗组。结果显示, 二组主要终点事件发生率、再次心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭及病死率均无显著差异。综合OAT及其子研究TOSCA-2试验结果，失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。但值得注意的是，参加OAT研究患者入选周期较长、数量过少、失访率高以及药物洗脱支架（DES）使用少等局限可能会对研究结果有一定影响。

    4、易化PCI（Facilitated PCI）

    一种可能提高再灌注效果的有前途的策略。溶栓和急诊冠状动脉介入治疗是ST段抬高心肌梗死治疗的主要方法。两种治疗方法均能明显改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前，溶栓快速、经济、简单易行而得到广泛应用。但存在再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险。直接PCI开通IRA率高，且充分再通者80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血流等优点，但治疗存在时间延迟，对设备和技术人员的要求高，以及价格较高等不足，从而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI术中IRA无复流现象降低了这种方法的获益。为了发挥两种方法的优势，一些学者提出了易化PCI（facilitated PCI）的概念，广义而言，易化策略指PCI术联合应用抗血小板和/或小剂量溶栓治疗。

    ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势。ON-TIME试验探讨了替罗非班在易化PCI中的应用时机。入选患者随机分为院前给药组和导管室给药组，结果发现院前给药组PCI术前TIMI3级率明显高于导管室给药组。然而，2006年发表在Lancet杂志上的二篇文章得出不同结论。其中ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效。研究拟入选4000例患者，但由于易化PCI组住院期间死亡率显著高于直接PCI组，被数据与安全监督委员会提前终止。与直接PCI组相比，易化PCI组主要终点事件发生率、住院期间脑卒中发生率显著增高。在另一篇文章中，Keeley等对17项易化PCI研究（包括ASSENT-4）进行荟萃分析，结果显示虽然易化PCI组术前冠状动脉TIMI3级率明显高于直接PCI组，但两组术后TIMI3级率无显著差别。与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于使用溶栓药物易化PCI患者。因此，Keeley等认为，与直接PCI相比，易化PCI未显示出任何优势，不宜在随机对照试验外应用，尤其不应使用溶栓药物易化PCI。在ESC2007年会上FINESSE研究结果公布，同样显示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室颤心肺复苏等主要终点事件发生率上无显着差异，而出血风险增加。PCI指南只推荐低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/B)。

二、当前存在的问题及可能的解决思路

    开通梗塞相关血管（IRA），挽救濒死的心肌，无论采用何种再灌注方法，获益均呈时间依赖性。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽快开通梗塞相关血管需要多方面的联合努力。除了改善人为因素外，方法学的探索可能帮助我们进一步提速梗塞相关血管开通时间。随着我们对无复流（no reflow）、ST段恢复速度等现象的深入认识，心肌水平灌注受到越来越多的关注。目前，时间依赖的“开通血管”（openvasculature）要达到（1）早期、快速恢复血流（2）充分心外膜血流（3）充分心肌微循环血流（4）血流持续恢复。显然，理想的再灌注治疗方法应该满足以上四个方面的要求。

    1、无复流（no reflow）及远端保护装置的应用前景

    直接PCI可使IRA恢复TIMI 3级血流，但这并不意味着心肌组织水平再灌注，因此应重视直接PCI术后无复流防治。无复流是PCI术中严重并发症之一，其机制可能与PCI产生斑块碎片或微血栓堵塞远端血管造成微循环障碍有关。为解决这个问题，远端保护/血栓抽吸装置应运而生。EMERALD、AIMI及PROMISE试验是分别采用GuardWire Plus、Angiojet、FilterWire EX等远端保护/血栓抽吸装置在直接PCI中应用的对比研究。遗憾的是，与单纯PCI相比，虽然应用远端保护装置在多数AMI患者中能抽吸出血栓和斑块碎片，但不提高微循环血流及再灌注成功率，主要观察终点均未达到统计学意义。2006年TCT会议上Kunadian与Neumann通过荟萃分析认为，EMERALD、AIMI及PROMISE研究设计上存在不足，包括：入选病例过少，尤其是血栓负荷重的高危患者少，这可能减弱远端保护装置的潜在优势；参与医院过多无法保证操作技术一致性；病例数较少且随访时间较短，未能显示出其对远期临床预后的改善；保护装置本身存在缺陷。ACC2007年会上报道的DEDICATION研究结果亦证实使用FilterWire远端保护装置除术后TIMI3级血流率增高外，ST段回落程度、生化标记物及MACE发生率无明显变化。与上述结论不同，新近Silva等公布的DEAR-MI研究结果显示，与单纯PCI相比，Pronto血栓抽吸装置联合PCI可明显提高ST段回落(STR)、心肌着色分级（MBG）-3级率和直接支架置入术率，显著降低无复流和远端栓塞发生率，改善AMI患者心肌再灌注。多变量分析显示，应用血栓抽吸装置是提高STR及MBG-3级率的独立预测因子。可见，目前关于各种远端保护/血栓抽吸装置的研究结果分歧较大，不论哪种装置，都需进一步改进和完善，以达到更确实的远端保护效果。

    2、药物洗脱支架在AMI中的应用

    与裸支架（BMS）相比，DES可显著降低再狭窄及再次PCI率。2006年关于DES安全性在医学界引起一系列纷争，并形成截然不同的两种观点。2006WCC会议上公布的有关DES研究的荟萃分析显示，DES比BMS增加心肌梗死发生率和死亡率，引起了人们对DES安全性的质疑。2006TCT大会联合主席 Mintz指出,“DES晚期血栓形成发生率虽然可能高于BMS，但BMS再狭窄率较高, 后者再狭窄后反复治疗的风险与DES晚期血栓形成方面的劣势相抵消”。DES晚期血栓形成主要是适应证选择不当及过早停用双重抗血小板药物引起的。目前关于DES在STEMI患者行直接PCI中应用的安全性和有效性尚缺乏证据。TYPHOON和PASSION是分别关于雷帕霉素药物洗脱支架（SES）和紫杉醇药物洗脱支架（PES）在STEMI患者中应用安全性的研究。TYPHOON研究随机分SES组和BMS组。临床随访结果显示, 二组在死亡率、再次心肌梗死和支架内血栓发生率无显著差异, 但SES组晚期管腔丢失和TVR率明显低于BMS组。PASSION研究分别置入PES和BMS。结果显示，二组1年主要不良心血管事件（MACE）和靶病变血运重建率没有差别。两项研究结果的差异可能与入选病例标准及选用BMS种类不同有关，PASSION研究入选较多左主干病变、分叉病变和血栓负荷重的复杂病变。ESC2007年会上法国学者Gabriel Steg报道了GRACE注册研究2年随访情况，结果显示在STEMI亚组中使用DES死亡率高于使用BMS，而在此次会议上随后报道的SCAAR研究结果则显示，DES与BMS相比虽然晚期支架内血栓形成有增加趋势，但二者在STEMI亚组中死亡率无显著差异。SCAAR研究负责人James解释到，这可能与介入医生认识到DES发生支架内血栓的问题，选用高压球囊扩张而减少支架贴壁不良以及合理选择患者和延长双重抗血小板治疗有关。国内外不少专家认为，DES阻止内皮增殖，有加重血栓形成倾向，应避免在STEMI患者中应用。可见，关于DES在STEMI中安全性的争论还将持续下去。然而，新型药物洗脱支架Genous stent （内皮祖细胞捕获支架）、生物可降解支架以及采用双面激光微孔技术的Conor支架可能成为DES在STEMI患者中应用的新希望。

    3、急诊PCI的辅助药物治疗

    AMI再灌注策略中药物辅助治疗不容忽视，强化抗血拴治疗十分必要。阿司匹林在AMI中的地位早已确立，而两项大型临床试验COMMIT/CCS-2和CLARITY/TIMI-28进一步证实氯吡格雷联合阿司匹林治疗使AMI患者显著受益。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素的疗效也已得到证实，而选择性Ⅹa因子抑制剂戊糖（Fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂比伐卢定（Bivalirudin）则是近年涌现的新型抗凝药物。现有研究结果表明，比伐卢定可替代PCI中普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，而戊糖在直接PCI中并没有显示更多益处。此外，β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物和硝酸酯类药物在AMI中的作用同样至关重要。

     4、基层医院AMI再灌注治疗——转院PCI术？就地溶栓？还是院前溶栓+转院PCI术？

    最新的荟萃分析表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓，院前联合小剂量纤溶剂、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优。AMI的再灌注治疗中， 1997年Weaver等对10个临床随机试验进行荟萃分析，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2006年Keeley等发表的一项大规模的临床随机试验的荟萃分析再次肯定了这一结论。但是，在没有导管设备的社区或基层医院，AMI患者的最佳治疗策略仍存在争议。Dalby等对已发表文献和进行荟萃分析，以30天死亡、再梗死、脑卒中以及以上联合事件（CC）作为终点，以相对危险度（RR）评价疗效。入选6个临床试验，均为基层或社区医院进行的就地溶栓和转院PCI的对比研究，胸痛发作在6小时或12小时以内并伴有心电图ST段抬高或新发左束支阻滞患者，转院时间均<3小时，PRAGUE和PRAGUE-2应用SK外，余4个试验应用t-PA。虽然每个试验的临床终点---死亡、再梗死、脑卒中不完全一致，但荟萃分析结果：转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42%。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68%，脑卒中显著降低56%。

    NRMI研究结果显示，胸痛3小时内开始治疗的患者，两种策略死亡率相似，而胸痛3-12小时的患者差异显著，转运PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组。表明，PCI的时间依赖性低于溶栓。该试验显示转运PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛时间超过3小时的患者。另外，易化PCI，即院前小剂量溶栓剂、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果更优。因此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转院直接PCI术是AMI的一线再灌注治疗策略。但在现实条件下转运延迟可能更长，晚到的患者更需转运PCI的结论还需要进一步研究。

    5、就诊延迟或来院后诊治延迟造成患者失去急诊PCI的机会，或错过最佳血运重建的时间，如何缩短AMI患者发病至血运重建的时间？以提高AMI患者的救治水平。

    加大宣传力度，倡导有胸痛到医院、找医生的理念，建立社区急性心肌梗死救治绿色通道，建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线，有条件的医疗单位可以建立胸痛门诊，建立或完善胸痛的诊治流程，建立完善急诊医疗保障系统，导管室24小时全天候开放，成立急诊介入治疗小组，不断提高介入医生的技术水平。

    6、延迟PCI治疗是早一点，还是晚一点？

    AMI患者，延迟PCI治疗的时间问题，是梗死后3-5天以内，或是延迟到梗死后7-10天？目前没有定论。早一点的好处是可以较早的开通梗死相关动脉，加速梗死区的愈合，挽救顿抑的心肌等，不利之处：手术操作可能使梗死相关动脉血栓或/和斑块脱落，增加无复流的机会。该问题很有可能是具体问题具体分析，可据具体的病人、具体的血管、具体的病变特点等，决定何时介入治疗。手术的效果或风险，还与术者的经验，围手术期药物的应用等密切相关。

    7、AMI患者干细胞移植问题

    冠状动脉急性闭塞后心肌缺血、损伤和坏死进展迅速，并最终导致心室重塑，心脏扩大。干细胞移植作为一种新疗法正日益受到关注，它能保存或再生缺血心肌，逆转心室重构。REPAIR-AMI、BOOST等多数试验结果显示，干细胞移植改善AMI患者左室舒张末容积，减少梗死面积。尽管如此，我们对干细胞移植的认识还是初步的，干细胞是否能真的诱导分化成心肌或心肌样细胞尚无定论。尽管多项研究表明，急性心肌梗死后自体骨髓干细胞移植可以改善患者左室功能，但急诊PCI后何时进行细胞移植治疗能够获得最大的临床益处尚未可知。已有研究结果发现：急诊PCI即刻在开通的犯罪血管内注入骨髓干细胞进行治疗，安全有效，可能是最理想的时间点。该问题尚需进一步研究，最终在临床上广泛应用，还有很长的路要走。

    8、心肌保护，提高心肌再灌注的效益

    实验室证据支持输注高剂量葡萄糖—胰岛素—钾（GIP或GIK）可保护缺血心肌的概念。DIGAMI和ECLA-GIK研究也证实了GIP的益处。但其它一些临床试验并未显示令人信服的结果。MRC试验得出中性结果。Pol-GIK试验则显示GIP组死亡率增高。当然，结果的矛盾可能与这些临床试验的目的、入选标准、分类以及药物浓度各不相同有关。为了澄清GIP的临床效果，GIPS试验在最佳再灌注治疗的基础上评价高剂量GIP的效果，30天的临床结果并未显示GIP的益处。在糖尿病伴TIMI Ⅲ级血流的亚组中，GIP级也未获益。但对于入院时Killip I级的患者，GIP组的一级复合终点显著低于对照组。试验者认为对于没有心力衰竭表现的STEMI患者，GIP是有前途的辅助治疗方法。该试验可能是首个成功保护再灌注损伤的临床证据，支持GIP作为再灌注损伤的保护剂。显然，需要长期随访和更多的临床试验进一步证实GIP的临床价值。