甲型H1N1流感诊疗方案
第三版

   宜宾市第二人民医院  何庆玲

概述

       2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延    其病原体为新甲型H1N1流感病毒  病毒基因中包含猪流感、禽流感、人流感三种流感病毒的基因片断

    6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级

病原学

       甲型H1N1流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属

   基因组为分节段单股负链RNA

   对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，65℃加热30分钟可灭活

流行病学

   传染源  

   主要为甲型H1N1流感病人和无症状感染者

   传播途径 

   主要通过飞沫经呼吸道传播；也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播，接触患者的呼吸道分泌物和体液、被病毒污染的物品亦可能造成传播；通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确诊

 易感人群 

   人群普遍易感

较易成为重症病例的高危人群

l  年龄小于5岁的儿童（年龄小于2岁更易发生严重并发症）

l  年龄大于或等于65岁的老年人

l  妊娠妇女

l  伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病，肾病，肝病，血液系统疾病，免疫功能低下者，19岁以下长期服用阿司匹林者

l  肥胖者（体重指数大于或等于40危险度高，30-39可能是高危因素）

临床表现

l       潜伏期 一般为1-7天，多为1-3天

l       通常表现为流感样症状

l       部分患者可有呕吐和/或腹泻 

l       约10%病例可不发热

         可发生肺炎等并发症    少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭

l       患者原有的基础疾病亦可被诱发加重

l       病情严重者可以导致死亡

体   征

   咽部充血和扁桃体肿大

实验室检查

       外周血象：WBC总数一般不高或降低

       血生化：部分病例出现低钾，少数病例ALT、AST升高、肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高

       病原学检查：

           病毒核酸检测：PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性

           病毒分离：呼吸道标本中可分离出该病毒

      血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高

胸部影像学检查  合并肺炎时肺内可见片状影像

诊断

主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查

早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键

疑似病例

 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

     发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床 表现的

    发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行的地区，出现流感样临床表现的

       出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型

临床诊断病例

 仅限于以下情况作出临床诊断

     同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例

        甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情

确诊病例

  出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

    甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性

  分离到甲型H1N1流感病毒

   血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高

重症病例

危重病例

l 呼吸衰竭

l 感染中毒性休克

l 多脏器功能不全

l 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况

临床分类处理原则

      疑似病例单间隔离治疗

     临床诊断病例单间隔离治疗

    确诊病例可多人同室

      重症、高危病例及时（48小时内）给予神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）治疗

住院原则

  重症优先的原则

治疗

      一般治疗 

             休息  多饮水   密切观察病情变化   高热病例退热

 抗病毒治疗

     其他对症治疗

     中医药治疗

抗病毒治疗

 高危、重症病例尽可能在48小时内（36小时内最佳）给予奥司他韦或扎那米韦

 成人剂量  奥司他韦75mg bid   疗程5天

危重或重症病例，可加至150mg  bid 

病情迁延病例，可适当延长用药时间

         扎那米韦  用于成人及7岁以上儿童 10 mg 吸入bid

         1岁及以上年龄的儿童患者根据体重给药

    不足15kg者，予30 mg bid

    15--23kg者，予45 mg bid

    23--40kg者，予60 mg bid

    大于40kg者，予75 mg bid

及时抗病毒治疗人群

 发病即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例

高危人群（不一定等待病毒核酸检测结果）

孕妇

其他治疗

  低氧血症或呼衰时，予氧疗或机械通气

    休克时，抗休克

  其他脏器功能损害时，予相应支持治疗

  合并细菌感染时，予抗菌药物治疗

  出现感染中毒性休克，MODS或MOF时可转入ICU治疗

血浆治疗

   对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗

　 对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用

   推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml(或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量)，静脉输入,必要时可重复使用，注意过敏反应

中医辩证治疗
轻症辩证治疗
       风热犯卫
       热毒袭肺
重症与危重症辩证治疗
        热毒雍肺
        气营两燔

出院标准

    体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院

    因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可转至相应病房做进一步治疗