姓名

性别

出生

年月

职称

职务

最后

学历

工作单位

医院

级别

毕业院校

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工作经历

起始时间

工作单位

职务/职称

学术任职

近5年

主要业务成绩

近3年参加的市级以上卫生行政部门组织医院检查工作（如未参加，可不填写）

活动名称

活动组织单位

专家承诺

我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。我愿意承担医疗质量控制中心交付的各项工作，并保证严格遵守相关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。

                                   本人签字：

                                                年   月   日

所在单位推荐意见

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负责人签字：        （盖章）

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