宜宾市肿瘤性疾病医疗质量质控指标

（2021 年版）

一、肿瘤科医患比

定义：开展肿瘤科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师熟练掌握恶性肿瘤诊断、分期、规范治疗方法及癌痛患者全面疼痛筛查、评估方法，熟练掌握各种抗癌药物（化疗药物、靶向药物、免疫检测点抑制剂等） 及止痛药物（NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物） 的特性、使用方法以及不良反应的处理方法，能够独立开展恶性肿瘤规范治疗及癌痛患者疼痛评估和治疗工作，为肿瘤患者提供合理的、规范化治疗，年收治恶性肿瘤患者有一定例次。

计算公式： 肿瘤科医患比= 肿瘤科固定在岗（本院）医师总数/同期肿瘤科患者住院总例次数（例次）×100%

意义：体现肿瘤科诊疗量和医师负荷，反映医疗机构肿瘤科医疗质量的结构性指标。

二、肿瘤构成比

定义：统计该院肿瘤患者人数和各病种患者人数，分别计算 各分病种占比，列出排名前五位病种。该指标汇总主要了解四川 省恶性肿瘤发病情况，与全国及全球比较有无不同。

计算公式： 各病种占比=各瘤种患者人数/肿瘤患者总人数×100%

意义： 体现不同瘤种患者的构成比，提供预防、筛查及诊疗 的重点区域及方向。

三、恶性肿瘤治疗前 TNM 分期评估率

定义：肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数占同 期收治肿瘤住院患者病例数的比例。

计算公式：1.肿瘤科室住院患者治疗前完成临床分期评估率

=肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数/同期收治的肿瘤住院患者病例数 ×100%

2. 非 肿 瘤 科 室 住 院 患 者 治 疗 前 完 成临 床 分 期 评 估 率

= 肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数/同期收治的肿瘤住院患者病例数×100%

意义：体现医疗机构住院患者诊断、分期及规范治疗水平， 是反映医疗机构诊疗质量的过程指标。应分别对肿瘤科室及非肿 瘤科室的治疗前 TNM 分期评估率进行统计、对比及分析，加强多 学科协作诊疗模式，重点加强对非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾 病的管理。

四、恶性肿瘤 TNM 分期准确率

定义： 根据最新版 NCCN 及 CSCO 指南要求，对住院的恶性肿 瘤患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（ AJCC 第八版分期），其中一些特殊肿瘤的常用临床分期可采取与 AJCC 分期相结合的方式，例如： 肝癌的中国肝癌分期（CNLC） 和巴塞 罗那分期（BCLC） ，小细胞肺癌退伍军人分期等，以利于正确制 定适合每个患者的个体化治疗方案。

计算公式：恶性肿瘤 TNM 分期准确率

= 抽查恶性肿瘤患者TNM分期符合例数/抽查恶性肿瘤病例数×100%

意义： 体现医疗机构对目前死亡率排名第一的恶性肿瘤的诊 断、分期准确率情况，是反应医疗机构诊疗质量的过程指标。恶性肿瘤治疗前的准确分期是提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合 理性的关键环节，是全面提升肿瘤患者诊疗效果和生存率的必要 前提。

五、恶性肿瘤治疗规范率

定义： 根据最新版 NCCN 及中国CSCO 指南要求，参照住院恶性肿瘤患者的诊断（病理诊断、分子分型） 、分期（AJCC 第八版结合常用临床分期） ，正确制定适合不同患者的个体化和多学科综合治疗方案（手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗

等） 。暂主要涉及肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌五大瘤 种进行抽查。

计算公式： 恶性肿瘤规范治疗率= 符合恶性肿瘤规范治疗病例数/抽查恶性肿瘤病例数×100%

意义： 体现对住院恶性肿瘤患者规范治疗及多学科综合治疗 水平，是反映医疗机构诊疗质量的过程指标。

六、癌痛筛查率

定义： 根据《2018 年 NCCN 成人癌痛指南》、国家卫健委《癌 症疼痛治疗规范（ 2018 年版） 》要求，肿瘤患者入院后医护人 员应主动进行疼痛筛查，询问患者有无疼痛，以便下一步评估与 治疗的进行。

计算公式： 疼痛筛查率= 进行癌痛常规筛查患者例数/抽查恶性肿瘤病例数×100%

意义： 体现医疗机构对肿瘤患者的疼痛关注，是反应医疗机 构癌痛诊疗质量的过程指标。

七、癌痛规范化治疗率

定义： 根据 WHO《三阶梯止痛五项原则》 ， 口服为最常见的 给药途径。阿片类控缓释药物临床使用日益广泛，对于疼痛相对 稳定的患者可考虑以控缓释阿片药物作为背景用药的止痛方法， 在出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。根据国家卫

健委《癌症疼痛诊疗规范（ 2018 年版） 》,病人入院后，对于筛 查有疼痛的患者应对其疼痛情况进行动态评估，记录用药种类、 剂量滴定，按时记录疼痛程度及病情变化。病程记录应体现根据 患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。给予止痛治疗 3 天内或达 到稳定缓解状态时的全面评估。对癌痛患者动态评估率不低于 90%。根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（ 2018 年版）》,准 确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。癌痛患者治 疗 3 天之内将疼痛控制在(NRS 评分)3 分以下的患者人数与所有 疼痛治疗患者数的比例不低于 75%。

计算公式： 癌痛规范化治疗率= 符合癌痛规范治疗例数/抽查癌痛患者例数×100%

意义： 该指标是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标，也是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。

八、癌痛患者随访率

定义： 根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（ 2018 年版） 》要求,对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于 70%。统计患者出院后 1 周以内疼痛患者的随访记录。

计算公式： 出院疼痛患者随访率=进行疼痛随访病例数/抽查癌痛患者病例总数×100%

意义： 该指标体现医疗机构对癌痛患者随访的工作，是反应 医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标。

九、强阿片药物配备（品种、品规、剂型）

定义： 按照WHO 止痛原则，根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗 规范（ 2018 年版） 》的要求，医疗机构应提供至少 3 个品种的 阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能 够按照处方调配药品，指导临床合理使用。

意义： 医疗机构应提供必要、充分的止痛药物，当肿瘤患者 入院后，根据患者疼痛的程度、性质等情况，临床医生能够合理 的选择止痛药物，个体化的调整用药剂量、给药频率，防治不良 反应，以期获得最佳止痛效果，属于结构性指标。

十、抗肿瘤药物配备（品种、品规）

定义： 根据国家卫健委《恶性肿瘤合理用药指导》 的要求， 医疗机构应提供常见恶性肿瘤治疗所需的不同品种、品规的抗肿 瘤药物（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫检测点药物以 及辅助抗肿瘤药物，并能够按照患者不同情况，制定符合指南或 专家共识的个体化治疗方案，指导临床合理用药。

意义： 医疗机构应提供必要、充分的抗肿瘤药物和辅助治疗 药物，当肿瘤患者入院后，根据患者诊断、分期、身体状况、经 济条件及治疗愿望不同，临床医生能够合理的选择个体化的治疗